成人肱骨遠端骨折切開復位內固定術后異位骨化形成的影響因素

陳杭 向明 胡曉川 楊金松 李一平 張清 鄭金文

成人肱骨遠端骨折約占全身骨折的2%［1］。切開復位內固定術是肱骨遠端移位骨折的主要治療方法。盡管手術技術和內固定器械的進步提高了肱骨遠端骨折的療效，但治療仍具有挑戰性，術后肘關節僵硬仍然常見。肘關節僵硬的原因包括：肘關節異位骨化形成、關節囊攣縮、切口問題，肘關節異位骨化形成是主要原因之一［2-3］。有文獻報道肱骨遠端骨折術后異位骨化發生率達45%左右［4］，影響異位骨化形成的原因還未明確。術后口服吲哚美辛等非甾體類抗炎藥和小劑量放療是常用預防肘關節異位骨化的方法，大部分文獻認為小劑量的射線對異位骨化的預防是安全有效的［5-6］。而口服吲哚美辛預防異位骨化，文獻報道結果并不一致，部分文獻認為有效［7-8］，部分文獻認為塞來昔布與吲哚美辛效果相當［9］，還有一些認為效果不明確，并認為服用6 周以上會增加骨折的不愈合率［10］。

本研究于2014 年12 月至2017 年12 月，對138 例（139 肘）成人肱骨遠端骨折切開復位內固定術后患者進行回顧性分析，目的是探討術后肘關節異位骨化的發生率，并分析影響異位骨化形成的相關因素。

對象與方法

一、研究對象

本組138 例患者，共139 肘。受傷時平均年齡（45.32±15.02）歲（ 18 ～ 69 歲）；男 56 例，平均年齡（39.43±14.46）歲（18 ～ 69 歲）；女 82 例，平均年齡（49.07±14.07）歲（18 ～ 69 歲）。 損傷側別：優勢側87 肘，非優勢側52 肘 。依據AO/OTA 分型［11-12］：B1 型5 肘，B2 型6 肘，B3 型48 肘，C1 型12 肘，C2 型37 肘，C3 型31 肘。B2 型行尺骨鷹嘴截骨1 肘；B3 型行尺骨鷹嘴截骨28 肘；C2 型行尺骨鷹嘴截骨21 肘；C3 型骨折31 肘均行尺骨鷹嘴截骨。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）年齡 18 ～ 70 歲的閉合肱骨遠端骨折；（2）無甲狀旁腺功能亢進、使用激素等影響骨愈合的特殊病史；（3）關節內骨折（AO/OTA分型 B、C 型），同側肢體無合并損傷；（4）術后傷口無感染、骨折愈合； （5）同一手術團隊手術，術后采用相同康復方案；（6）術后隨訪12 個月以上；（7）患者知情同意，配合調查研究。

排除標準：（1）年齡＜18 歲或＞70 歲者；（2）合并甲狀旁腺功能亢進、使用激素等影響骨愈合的特殊病史；（3）合并肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤、感染者；（4）開放性骨折、同側肢體伴發其他損傷； （5）依從性較差，未按醫囑進行隨訪或康復治療者。

三、 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉加全麻，仰臥位，氣囊止血帶下手術。B 型骨折未采用尺骨鷹嘴截骨的病例均采用肘關節內側或者外側入路。分別從內外側肌間隔進入顯露折塊，將折塊復位，使用克氏針臨時固定。B 型尺骨截骨的病例及C 型骨折均采用肘后正中切口，用擺鋸行鷹嘴非關節區橫行截骨。逐層顯露，充分暴露斷裂的關節面及干骺端，首先仔細復位骨折塊，使肱骨遠端關節面及干骺端達到解剖復位，根據骨折碎裂情況用克氏針對骨折塊進行臨時固定。臨時固定恢復解剖形狀后，B3 型未截骨病例有15 例選用直徑2.4 mm 的L 型解剖鋼板，其他均選用肱骨遠端內、外側解剖鎖定鋼板固定干骺端骨折，對關節面及干骺端碎骨塊選用3.0 mm 或2.4 mm 空心釘及3.5 mm皮質骨螺釘固定關節面骨折。鷹嘴截骨復位后均采用2 枚2.0 mm 克氏針、1.0 mm 鋼絲做張力帶固定。術中直視下及C 臂透視確認骨折獲得解剖復位和穩定固定。術后常規放置負壓血漿引流管。

四、術后處理

使用鋼絲托屈肘90°、前臂中立位外固定。常規使用預防性抗生素24 ～ 48 h。 術后24 ～ 48 h拔除負壓血漿引流管。88 例（88 肘）患者術后口服吲哚美辛緩釋膠囊75 mg，每日1 次，療程6 周。術后常規冰敷，術后 2 ～ 3 d 腫痛有所緩解后在康復師指導下，取除鋼托，進行臥床位主動輔助肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉，同時行肩、腕及手指的功能鍛煉，每日2 次、每次半小時。鍛煉后繼續維持鋼托固定，鋼托于2 周后取除。出院后繼續肘關節冰敷及主動輔助功能鍛煉，根據屈伸功能的恢復情況輔以最大伸直及屈曲位鋼托牽伸固定，以促進肘關節功能恢復。

五、 肘關節功能和異位骨化評估

術后 2 周，1、2、3、6、12 個月復查肘關節正側位X 線片。在末次隨訪時，采用Mayo 肘關節功能評分（Mayo elbow performance score, MEPS）和上肢功能評分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評價肘關節功能。由 2 名具有中級以上職稱的骨科醫師根據肘關節正位與側位 X 線片評估骨折愈合情況、異位骨化情況，并依據Hastings-Graham 分型［13］（表1）對異位骨化進行分型。

表1 肘關節異位骨化Hasting-Graham 分型

六、統計學分析

使用SPASS20.0 軟件進行數據處理及統計學分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較行單因素卡方檢驗。將患者性別、年齡、損傷側別、AO 分型、入院時空腹血糖、體重指數、受傷至手術時間、尺骨鷹嘴截骨、手術時間、口服吲哚美辛等作為自變量，將異位骨化率作為因變量。先行各因素的單因素Logistic 回歸分析，以確定單因素對異位骨化形成的影響，再行所有因素的多因素Logistic 逐步回歸分析，以篩選出主要的影響因素。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

受傷至手術時間平均（7.06±5.36）d（2 ～56 d）。采用肘關節內側入路（5 肘）、外側入路（25 肘）、肘后正中切口（109 肘）。手術時間平均（124.94±44.24）min（40 ～ 280 min）。術后未口服吲哚美辛50 例 （51 肘），口服吲哚美辛88 例 （88 肘）。

術后獲平均（14.26±3.83）個月（12 ～ 25 個月）隨訪。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及愈合不良。肱骨遠端骨折及尺骨鷹嘴截骨均愈合，無延遲愈合、不愈合及內固定物松動。6 例B3 型骨折末次隨訪可見肱骨小頭部分壞死。末次隨訪時，肘關節平均屈伸活動度99.35°±28.72°（135° ～ 0°），MEPS 評分（91.71±9.36）分（60 ～ 100 分），DASH 評分（6.71±8.25）分（2.88 ～ 41.66 分）。1 例患者前臂旋轉受限旋前50°、旋后30°，其余患者前臂旋轉功能均正常。

本組共有55 例患者出現異位骨化，異位骨化發生率為39.57%。 異位骨化分型及例數見表2。典型病例見圖1。

表2 異位骨化分型及比例

單因素Logistic 回歸分析結果顯示，異位骨化發生率與患者年齡（P=0.009）、血糖（P=0.005）、尺骨鷹嘴截骨（P=0.016）、手術時間（P=0.016）呈顯著相關性，與C3 型骨折（P=0.049）有相關性。受傷至手術時間≤6 d 與＞6 d 差異無統計意義（P=0.058）。是否口服吲哚美辛差異無統計學意義（P=0.424，表3）。

表3 影響肘關節異位骨化形成的單因素Logistic 回歸分析結果

多因素Logistic 逐步回歸分析結果顯示，尺骨鷹嘴截骨和血糖的差異有統計學意義（P= 0.024,P=0.016）。詳見表4。

討 論

肱骨遠端骨折是成人肘部常見的損傷，大部分為移位骨折，需要手術治療。手術治療的主要目的是關節面骨折的解剖復位、重建關節穩定性和正常的力線，以允許早期全范圍的活動，獲得滿意的肘關節功能。文獻［14-18］報道，切開復位內固定術后療效良好。然而術后肘關節僵硬、異位骨化、尺神經麻痹、內固定失效、骨不連和感染等并發癥并不少見，尤其是在肱骨遠端關節內骨折中［19］。大多數肘關節異位骨化形成會影響肘關節功能，預防和治療肘關節異位骨化仍是難題。

本研究評估了年齡、性別、體重指數、空腹血糖、骨折的AO/OTA 分型、損傷至手術的時間、手術中是否行鷹嘴截骨、手術時長、術后是否口服吲哚美辛等因素對異位骨化形成的影響。單因素Logistic 回歸分析結果顯示，異位骨化發生率與患者年齡、空腹血糖、C3 型骨折、術中截骨、手術時長有相關性。而術后是否服用吲哚美辛，差異無統計學意義。多因素Logistic 逐步回歸分析結果顯示，術中是否截骨及空腹血糖與異位骨化發生率顯著相關。

Hong 等［20］在對肘部骨折術后臨床相關異位骨化的危險因素研究中，多因素logistic 回歸分析發現男性較女性的肘關節異位骨化發生率更高，而年齡差異無統計學意義。Foruria 等［21］對肱骨遠端骨折手術后異位骨化研究中報道，老年病例切開復位內固定術后較其他肘關節異位骨化幾率更高，由于樣本數量因素沒有達到統計學意義。Shukla 等［22］對肘關節骨折脫位患者異位骨化風險因素的評估研究中，年齡、性別未發現對其形成有影響。Mourad等［23］在對395 例患者體重指數、骨盆骨折術后異位骨化的發生率的研究中發現，相同的手術方式及預防方案，體重指數越高的患者發生異位骨化的風險更高。本組結果顯示，年齡在單因素分析中顯示年齡與異位骨化發生率差異有統計學意義，年齡越大異位骨化發生率越高，性別及體重指數差異無統計學意義。多因素方面分析結果顯示，性別、年齡、體重指數與骨化率差異無統計學意義。

Hong 等［20］的研究中發現，受傷到手術的時間＜24 h 與2 ～ 7 d 以及7 d 以上組均差異有統計學意義，而2 ～ 7 d 與7 d 以上兩組之間對比差異無統計學意義。Shukla 等［22］的研究發現，發生異位骨化的患者與未發生異位骨化患者的平均受傷到手術時間差異無統計學意義。本組中沒有受傷距手術時間＜24 h 的病例，＞7 d 的病例較少，數據偏倚較大，故選擇＞6 d 與≤6 d 作比較。≤6 d 組77 例，25例（32.47%）出現異位骨化，＞6 d 組62 例，30例（46.39%）出現異位骨化，＞6 d 組異位骨化比例明顯增高，但是統計結果顯示P=0.058，P值接近0.05，不排除有樣本量較小導致偏倚的影響。盡管目前并未形成統一意見，仍建議盡早進行手術。

Viola 等［24］的研究表明，吲哚美辛阻止前體細胞分化為成骨細胞，同時有抑制骨形成和骨折愈合的作用。治療建議使用吲哚美辛75 mg 口服，每日2 次，療程3 周，同時每天口服1 g 硫糖鋁，是為了消除吲哚美辛的胃腸反應。一項對創傷骨科醫生的專項調查發現，88% 的醫生會對異位骨化進行預防，而常用的藥物是吲哚美辛［25］。Karunakar等［26］通過121 例髖臼移位骨折患者隨機接受吲哚美辛（75 mg）緩釋劑或安慰劑1 次，為期6 周。術后3 個月在平片上評價異位骨化程度。研究結果顯示，與安慰劑相比，無法證明使用吲哚美辛可顯著降低嚴重異位骨化的發生率（P= 0.722）。劉興華等［27］應用吲哚美辛聯合放射治療來預防肘關節異位骨化切除術后復發，78 例中僅1 例術后出現異位骨化，療效顯著。但目前，尚缺乏對吲哚美辛預防肘關節異位骨化的循證醫學高級別文獻。本組結果顯示，術后是否服用吲哚美辛，差異無統計學意義，對于其有效性，還需要進一步的研究來證實。

表4 影響肘關節異位骨化形成的多因素Logistic 逐步回歸分析結果

Douglas 等［28］對634 例肱骨遠端骨折及肘關節骨折伴脫位患者的異位骨化發生率及危險因素的研究中報道，C 型肱骨遠端骨折占了術后嚴重異位骨化的絕大部分比例（61%），二期需要手術切除的比例也更高（14%）。Foruria 等［21］對肱骨遠端骨折切開復位內固定術后異位骨化研究中報道，C3 型骨折術后比其他組肘關節異位骨化發生率更高，顯示了損傷越嚴重，異位骨化發生率越高。在本組中，單因素分析顯示在C3 型中異位骨化發生率明顯高于B1、B2、B3、C1 及C2 型，可見損傷嚴重、關節面粉碎嚴重的患者異位骨化發生率更高。但多因素回歸分析結果顯示，分型與異位骨化發生率差異無統計學意義，可能因為樣本量不夠大，且每組例數不均衡，存在偏倚所致。

Singh 等［29］對C 型骨折采用肱三頭肌腱兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路的前瞻性對比研究報道，鷹嘴截骨后異位骨化發生率更高。Zhang 等［30］報道了肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨術兩種入路在C3 型骨折的比較研究，兩種入路在功能評分上均差異無統計學意義，但鷹嘴截骨組異位骨化等并發癥發生率明顯高于對照組。本組中，采用鷹嘴截骨的病例，均為關節面粉碎嚴重，不做鷹嘴截骨即難以達到滿意復位和穩定固定的病例，受到損傷嚴重程度高和鷹嘴截骨創傷更大的雙重影響，出現了更高的異位骨化發生率。顯然，復雜的骨折手術時長也會增加，結果也顯示了手術時長與異位骨化發生率的正相關。對于是否采用尺骨鷹嘴截骨入路，作者認為，如果能夠通過不截鷹嘴的方式達到解剖復位及穩定的固定，不截鷹嘴應是首選的方式。盡管本組結果顯示，術中采用尺骨鷹嘴截骨增加了異位骨化的發生率，但在關節面粉碎嚴重，尤其累及關節面前方的冠狀面的粉碎骨折中，行鷹嘴截骨來顯露，也是必要的選擇，不能以為了不截鷹嘴而犧牲關節內骨折塊解剖復位作為代價。

在骨骼系統中，葡萄糖是骨骼和關節軟骨發育、生長和維持的重要能量來源。但血糖與肘關節異位骨化關系的相關研究很少。Davis 等［31］對小鼠異位骨化模型組織中重要代謝物研究結果表明，葡萄糖水平和三羧酸（tricarboxylic acid，TCA）循環中間體均有顯著變化。異位骨形成的早期（第2天），骨和軟骨出現之前（第4 天），標本組織中葡萄糖和磷酸烯醇丙酮酸均有升高。本組病例單因素及多因素分析結果均顯示空腹血糖值與肘關節異位骨化發生率呈正相關，其機制尚不清楚，還需要更深入的研究來明確兩者之間的關系。

影響肘關節異位骨化形成的相關因素較多，本研究尚存在一些不足：為回顧性研究、基線差異較大、樣本含量較小、各因素的樣本量不夠均衡等，還需要進行進一步的隨機對照研究。

綜上所述，肱骨遠端骨折切開復位內固定術后異位骨化形成的主要影響因素是尺骨鷹嘴截骨和血糖，吲哚美辛不是主要的影響因素。在臨床實踐中，應根據骨折類型和醫生的經驗，在滿足獲得解剖復位和穩定固定的基礎上，術中盡可能不采用尺骨鷹嘴截骨，并不支持術后常規使用吲哚美辛預防異位骨化。