肘后路結合多種固定治療肱骨遠端冠狀面骨折

董輝詳 黃長明 賴日華

肱骨遠端冠狀面骨折是包含肱骨小頭和（或）滑車的關節面骨折。肱骨遠端骨折占肱骨骨折2% ～ 6%，約占肘關節骨折30%。肱骨遠端冠狀面骨折臨床上極少見，約占肱骨遠端骨折6%，占肘關節骨折1%［1］。其多發生于高能量創傷的青年男性和低能創傷合并骨質疏松的老年女性。該損傷以60 歲以上女性多見，可能與女性肘關節提攜角較大及絕經后骨質疏松有關。

肱骨遠端軟組織附著少，由剪切力造成的冠狀面骨折容易移位，推薦手術切開復位內固定治療。本科從2005 年1 月至2018 年1 月收治18 例肱骨遠端冠狀面骨折患者，采用肘后路結合多種內固定手術治療，具有體位容易擺放、固定牢固、安全有效、易處理合并損傷等優點，取得良好臨床療效。

對象與方法

一、研究對象

本組患者共18 例，其中女15 例、男3 例，平均年齡50 歲。摔倒10 例，機動車交通事故4 例，運動損傷1 例，高處掉落3 例。AO 分型-B3：13B3.1 型6 例，13B3.3 型12 例；Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。1 例合并尺骨鷹嘴骨折，2 例合并肱骨外側柱骨折，2 例合并外側副韌帶撕裂，1 例合并同側下肢脛腓骨骨折。均為閉合骨折。受傷至接受手術時間2 ～ 7 d。均采用后側入路，15 例經尺骨鷹嘴截骨入路，3 例沒有截骨。入選條件：（1）年齡15 ～65 歲；（2）有肱骨遠端冠狀面骨折且使用后側入路；（3）沒有合并上肢遠端血管神經損傷；（4）同側上肢沒有其他損傷；（5）同側肢體沒有畸形；（6）所有病例均為同一位高年資醫師完成。

二、術前準備

入院后患肢石膏制動，抬高患肢，甘露醇等藥物消腫止痛治療，行肘關節正側位X 線片（圖1）、肘關節三維CT 重建（圖2），懷疑韌帶損傷行肘關節MRI 檢查。

圖1 術前X 線片：正位（圖A）和側位（圖B）

圖2 術前三維CT 重建：正面（圖A）和后面（圖B）

三、手術方法

采用仰臥位結合上臂“7”字型擺放體位，將患側上臂前屈90°、肘關節屈曲90°固定在手術床對側的胸前支架上（圖3）。常規消毒及鋪巾。手術切口采用肘關節后側“S”型入路，切口起自尺骨鷹嘴上方5 cm，縱行至尺骨鷹嘴上方1 cm、向橈側弧形繞過尺骨鷹嘴后至遠側約5 cm（圖4）。分離肱三頭肌遠端內外側，截斷尺骨鷹嘴后連同肱三頭肌向近側掀開，充分顯露肱骨小頭及滑車，復位骨折端。 若骨折塊向近端移位較遠時，可從外髁上分離出小口，用手指伸入肱骨遠端前方、將骨塊推回關節。若骨折碎片不適合骨床時，常發生側柱后部壓縮，可小心復位骨折床，用螺釘或克氏針固定，大骨塊用Herbert 釘固定，小骨塊用克氏針固定，軟骨碎片可使用絲線縫合固定或摘除，合并外側柱損傷或者增加外髁與髁上穩定性可使用鋼板固定，合并韌帶撕裂使用錨釘修復。C 臂機透視證實骨折復位良好且內固定位置滿意。透視時可將上臂外展直接放在鋪上無菌巾C 臂球管上。復位尺骨鷹嘴截骨處后行張力帶或解剖鋼板固定（圖5）。留置1 條傷口負壓引流皮管。屈肘位逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

四、術后處理

術后24 h 內使用抗生素預防感染，靜滴甘露醇、美索巴莫等藥物消腫、止痛治療，口服吲哚美辛預防骨化性肌炎。攜帶肘關節支具保護6 周。次日循序行肘關節屈伸功能鍛煉，避免過度鍛煉。術后48 h 拔除傷口引流管。出院后第1 個月每周及以后每個月復診。術后每個月復查X 線片，觀察骨折愈合情況（圖6）。

結 果

本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間12 ～ 48個月，平均18 個月。手術均順利完成，手術時間60 ～ 100 min，平均75 min。術后切口均I 期愈合，骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間6 個月。術后每個月復查X 線片，觀察骨折愈合情況及是否骨壞死、關節線抬高（無/＜1 mm /＞1 mm）、內固定失效或不穩。 合并外側副韌帶撕裂使用錨釘修復。合并同側下肢脛腓骨骨折使用鋼板固定。本組患者上肢功能評分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評分20 分（圖7）。沒有骨不連和神經損傷病例，有2 例創傷性關節炎病例（1 例Broberg-Morrey1 級，另1 例Broberg-Morrey2 級，均行保守治療），1 例異位骨化（Brooker 1 級，沒有明顯癥狀）。

圖3 仰臥位結合上臂“7”字擺放體位

圖4 肘關節后側正中縱行切口

圖5 尺骨鷹嘴截骨術后肱骨髁骨折情況（圖A）及復位后情況（圖B）

圖6 術后X 線片：正位（圖A）和側位（圖B）

圖7 術后肘關節活動度：伸直0°（圖A）、屈曲130°（圖B）

討 論

一、受傷機制、分型及診斷

肱骨遠端冠狀面骨折是一種特殊、具有挑戰的骨折。多數學者［2-4］認為肱骨遠端冠狀面骨折是由于跌倒時肘關節處于伸直位、腕關節極度背伸、前臂旋轉，手掌著地后暴力沿著尺骨和橈骨干傳遞至肱骨遠端，由于肱骨小頭旋轉中心在肱骨干軸的前方，縱向暴力變成剪切力，造成肱骨小頭和（或）肱骨滑車骨折，即肱骨遠端冠狀面骨折。滑車骨折可能是來自于冠突的相似暴力造成。這也可能發生在急性肘關節脫位或者不穩中的一環。而且肘關節后外側半脫位或肘關節脫位復位過程中，肱骨小頭和滑車可能被橈骨頭和尺骨冠狀突剪斷，俗稱惡性循環。

肱骨遠端冠狀面骨折屬于AO 分型中13B3［5］。13B3 按損傷部位分成3 型：13B3.1 型，單獨肱骨 小頭骨折；13B3.2 型，單獨滑車骨折；13B3.3 型，肱骨小頭合并滑車骨折。AO 分型雖然非常廣泛和詳細，但日常使用過于復雜。臨床上最常用分型為Bryan-Morrey （1985 年分為3 型）［6］和 McKee （1996 年增加第4 型）［5］分型：Ⅰ型，肱骨小 頭完全骨折或者包括小部分滑車骨折（又稱Hahn-Steinthal 骨折）；Ⅱ型，骨折只累及肱骨小頭前側軟骨外殼及薄層軟骨下骨（又稱Kocher-Lorenz 骨折）；Ⅲ型，肱骨小頭粉碎性骨折；Ⅳ型，肱骨小頭伴大部分滑車骨折。Dubberley 等［7］提出了一種以后髁是否粉碎骨折及肱骨小頭和滑車在矢狀面上是否劈裂成不同骨塊為主要依據的新分型系統，能夠指導手術切口及內固定選擇，預測臨床結果。

肱骨冠狀面骨折的臨床癥狀主要是肘關節腫痛和活動障礙。在Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，包含肱骨小頭和大部分滑車的骨折塊向上近側移位，在側位X 線片上呈現雙弧形影像，即典型“雙弧征”［8］。建議行三維CT 檢查，能夠顯示骨折的細節，了解骨折移位方式及粉碎的數量，是否包含后側皮質、內外上髁、橈骨頭、韌帶撕脫骨折等。往往CT 檢查顯示出的骨折情況比X 線片復雜。如果懷疑合并韌帶損傷，建議MRI 檢查。

二、治療方法及難點

肱骨遠端冠狀面骨折治療方法包含閉合復位、切開復位內固定、骨折片摘除、假體置換、關節鏡下骨塊摘除或固定等。閉合復位外固定只適用于Bryan-Morrey Ⅰ型骨折，只有少數成功案例報道，如2015 年Cutbush 等［9］報道了8 例Bryan-Morrey Ⅰ 型骨折，經手法復位后石膏固定4 周，傷后骨折愈合，功能滿意，沒有并發癥。通常不推薦保守治療，因為骨折塊缺乏軟組織附著，難以達到閉合解剖復位，石膏固定維持骨折復位困難，復位后肘關節需固定于屈曲位至少3 周，無法早期功能鍛煉。骨塊的切除直接簡單，偶爾能獲得好的關節功能，有較高風險: （1）可能導致關節攣縮及關節后外側不穩;（2）暴露的松質骨和軟 組織間容易粘連，致關節活動受限;（3）骨折合并側副韌帶功能不全時或骨折范圍超過外側滑車嵴可能導致尺肱關節不穩或脫位。作者建議只有在體弱、要求低的患者才考慮手法復位或骨塊摘除。Alvarez 等［10］報道了在移位的 肱骨小頭骨折采用骨塊去除取得了比較好的臨床結果。Christopher 等［11］和Dushuttle 等［12］報道的結果就不滿意，存在肘關節明顯疼痛、關節活動受限、不穩。

關節鏡下骨折固定或切除適用于不合并后側骨折的Bryan-Morr ey Ⅰ 型和Ⅱ骨折，鏡下能獲得骨折精準復位、比外側入路更好評估骨缺損及內側結構，較小軟組織剝離，低感染率，可獲得更好臨床功能，但其適應證范圍小，手術操作難度較大，只能做簡單固定且固定強度有限。1997年Feldam［13］報道了鏡下Ⅱ型肱骨小頭骨折切除，2002 年Hardy 等［14］報道了1 例Ⅰ型肱骨小頭骨折行鏡下復位內固定，均獲得滿意臨床效果。假體置換只限于肱骨遠端嚴重粉碎骨折、無法復位且關節嚴重不穩的老年人［15］。切開復位內固定被認為治療這種骨折更好的方法，能解剖復位、恢復關節面平順及關節穩定性，允許早期肘關節活動。

三、后側入路的優勢

肱骨遠端冠狀面骨折常用入路有后側入路、外側入路、前外側入路及內外側聯合入路等。后側入路可行尺骨鷹嘴截骨，優點包括：（1）對后方粉碎性骨折的直接顯露及可視化操作；（2）在非關節面表面應用內固定，減少關節面損傷；（3）可方便處理內外側柱 骨折及使用鋼板。其缺點包括：（1）可植入物的固有不足；（2）截骨不愈合風險；（3）若尺骨鷹嘴截骨將無法更改為全肘關節置換；（4）可能損傷本已嚴重損 傷的肱骨頭血運。外側入路可以很好顯露外側副韌帶止點，缺點是很難顯露內側滑車碎片，尤其后部粉碎區域。前外側入路顯露外側柱可同時顯露部分滑車，對于滑車的顯露范圍大于外側入路、小于后側入路，缺點是滑車內側部分及后部顯露不足，容易干擾前方重要血管神經組織。內外側聯合入路臨床上很少使用。術前需在CT 檢查上詳細評估后部粉碎骨折的位置、范圍、大小及能使用的固定方法。后路可以適用于所有肱骨遠端冠狀面骨折，而外側入路及前外側入路適應證相對較窄，容易出現顯露及固定困難，增加手術風險。

本組共18 例，其中Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。Bryan-Morrey 分型中，合并滑車骨折占66.7%，CT 檢查上均表現滑車不同程度粉碎性骨折，肱骨小頭粉碎性骨折占16.7%；從Dubberley 分型中，合并后側皮質粉碎性骨折占83.3%。后側入路可以充分顯露外髁及外側副韌帶，通過尺骨鷹嘴截骨可以顯露整個滑車，能更好處理后側皮質粉碎性骨折，有利于放置內固定、減少關節軟骨損傷，避開前方血管神經組織，還能同時處理合并內外側副韌帶損傷、尺骨鷹嘴骨折及肱骨內外側柱骨折。本組均使用后側入路，其中15 例行尺骨鷹嘴Ⅴ型截骨增加滑車顯露范圍，術中顯露清楚，避開血管神經，操作上簡單、靈活、方便。故適用于所有的肱骨遠端冠狀面骨折，較其他三種切口有明顯優勢。行尺骨鷹嘴截骨的指征：合并滑車骨折并尺骨鷹嘴明顯阻擋骨折顯露及固定。注意以下幾點可減少后路不足：（1）在尺骨鷹嘴截骨前先評估骨折是否需要肘關節置換；（2）采用尺骨Ⅴ型截骨，增加接觸面積及固定強度，減少骨不連風險；（3）減少軟組織剝離，注意保護軟組織血供。

四、內固定選擇

肱骨遠端冠狀面骨折切開復位內固定的原則是獲得穩定解剖復位，恢復關節面平順，能夠早期功能鍛煉。內固定物有螺釘［3,14］、鋼板［16］、克氏針［17］、絲線及鉸鏈式外固定架［18-19］、混合固定［16-19］等。由于肱骨遠端冠狀面骨折很少見，超過10 例患者使用同一種內固定的文獻報道少見。克氏針優點是不僅能夠固定大骨塊，也能固定小骨塊。其缺點包括：（1）克氏針無法提供骨折端的加壓，容易移位或松動；（2）常需要穿出關節軟骨表面，由于前方神經血管結構的接近，克氏針放置似乎是危險的；（3）釘道增加感染幾率；（4）需要二期去除內固定。臨床上單純使用克氏針固定較少，常作為一種輔助或補充固定。單獨使用推薦帶細螺紋克氏針，可以提供有效減壓、減少退釘風險。如Carroll 等［17］報道了一組15 例肱骨遠端冠狀面骨折患者均使用多種直徑帶螺紋克氏針固定，術后都獲得骨性愈合，臨床效果滿意。美國肩肘外科協會評分平均90 分,梅奧肘關節性能指數（Mayo elbow performance index，MEPI）平均評分90.8 分，沒有明顯并發癥。螺釘固定的優點是提供骨碎片間加壓固定，固定牢固，允許早期功能鍛煉，以后無需去除內固定。其較克氏針具有明顯優勢。1998 年Poynton等［20］比較了肱骨遠端冠狀面骨折Bryan-Morrey Ⅰ型分別使用克氏針和Herbert 螺釘篤定的臨床效果，認為Herbert 螺釘較克氏針具有明顯優勢。螺釘包括Herbert 螺釘、生物可吸收螺釘、微型加壓螺釘、部分螺紋皮釘或松釘等。1986 年Simpson 等［21］最先使用Herbert 釘行肱骨遠端骨折切開復位內固定，認為除了具有傳統螺釘優勢外，還能輕松以最小損傷埋于軟骨下，無外露固定物，效果滿意。2002 年Elkowitz 等［22］在尸體上比較了半螺紋松質骨從前往后固定、從后往前固定及無頭加壓空心釘固定肱骨小頭骨折的生物力學強度，其結論是無頭加壓空心釘比半螺紋松釘具有更好的固定強度，從后往前固定的松釘比從前往后的松釘固定強度更好，而且還能避免損傷關節軟骨。生物可吸收螺釘具有無需取出內固定的優點，但材料性質受限其直徑較大，難以固定小骨塊，且固定強度明顯不如金屬螺釘，對于簡單I 型骨折且骨塊較大時可以考慮使用可吸收螺釘固定，但可吸收材料在吸收過程可能導致無菌性滑膜炎，雖然一般不影響關節功能。1993 年Hirvensalo 等［23］報道了一組8 例 女性患者肱骨小頭骨折使用聚乙膠酯材料的可吸收固定螺釘，認為和Lansinger 等［24］和Mosheiff等［25］報道的使用金屬螺釘的效果一致。臨床上沒有專門的肱骨遠端冠狀面骨折固定鋼板。2000年Clough 等［16］使用Y 型頜面部微型鋼板（螺釘直徑2 mm）固定治療4 例Ⅰ型骨折，鋼板置于肱骨外髁外側上，固定牢固，術后都獲得骨性愈合，效果滿意，無并發癥。認為這種鋼板很容易匹配外髁的形狀，可以直接解剖復位，非常穩定允許早期功能鍛煉，對外上髁的伸肌止點剝離更小，沒有肱骨小頭軟骨暴力損傷，無需去除內固定，也適用于骨質疏松患者。臨床上經常無法使用一種內固定方式固定所有類型骨折，尤其遇到Ⅲ和Ⅳ型或者合并后側粉碎性骨折。常使用多種內固定方式混合固定。一般推薦主要骨折塊通過Her bert 螺釘或微型加壓空心釘固定，小骨塊使用克氏針固定，關節軟骨碎片可使用絲線縫合固定，合并外側柱損傷或者增加外 髁與髁上穩定性需使用鋼板固定 （如Carroll 等［26］報道），合并韌帶撕裂常使用錨釘固定，合并關節嚴重不穩可加用外固定架。不包括尺骨鷹嘴骨折的固定方式，本組使用兩種內固定物有13 例，其中螺釘+鋼板1 例，克氏針+鋼板2 例，螺釘+克氏針3 例，螺釘+絲線固定5 例，克氏針+錨釘2 例。作者認為通過多種內固定方式能使各骨折端獲得最大程度的穩定，修復合并傷利于穩定關節，術后在支具保護下可早期功能鍛煉，臨床效果滿意。

總之，肘后路結合多種固定治療肱骨遠端冠狀面骨折的方法，具有骨折顯露充分、固定牢固、安全有效、易處理合并損傷等優點，配合支具可早期功能鍛煉，臨床療效好。