超聲結合應力實驗在肘關節側副韌帶損傷中的臨床意義分析

許耀 蔡葉華 章曄 王世龍 陳文鈞

肘關節脫位導致的創傷性不穩定是臨床中常見的上肢外傷之一，外傷性脫位往往伴有關節囊和韌帶的損傷，也經常合并骨性結構損傷，如橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、肱骨髁骨折等，其伴有內、外側副韌帶損傷往往是造成肘關節不穩定的原因所在［1］。

對于肘關節脫位的處理，臨床常采用手法復位后石膏固定，但是如何評價復位后的肘關節穩定性仍是臨床難題之一，目前并沒有足夠信服力的體格檢查方式可以證明肘關節的功能和穩定性［2］。由于疼痛的影響，判斷韌帶穩定性的應力實驗也很難直接進行。超聲是臨床常用的評估韌帶的手段［3］，采用超聲檢查肘關節內、外側副韌帶的完整性，再結合麻醉下應力實驗來判斷肘關節穩定性，從而指導臨床治療方式選擇。

對象與方法

一、研究對象

自2014 年1 月至2017 年12 月本院收治23 例肘關節側副韌帶損傷病例，其中男11 例、女12 例，年齡15 ～ 68 歲，平均年齡41.5 歲，病程1 ～ 270 d，均主訴為外傷后肘關節疼痛、活動范圍受限或有不穩感。其中單純肘關節脫位6 例，橈骨頭骨折2 例，肘關節脫位伴肱骨髁撕脫骨折9 例，肘關節外傷后反復疼痛6 例。

二、研究方法

所有肘關節脫位患者首先給予手法復位，長臂石膏固定，大部分患者均自覺有肘關節活動范圍受限及不穩感，所有患者在術前均進行內、外側副韌帶超聲檢查，超聲型號為PHILIPS IU-22，探頭型號是L17-5。超聲評估結果按照臨床韌帶損傷分級分為：Ⅰ級，韌帶挫傷，超聲下見水腫、積液但韌帶連續性存在；Ⅱ級，韌帶部分撕裂、水腫，部分韌帶連續性存在；Ⅲ級，韌帶連續性完全中斷。

術中麻醉狀態下，進行肘關節側副韌帶穩定性試驗，在C 臂機監視下，肘關節伸直位，在肘關節內、外側分別施加外翻和內翻應力，觀察前臂內收和外展的程度，并在透視下觀察內、外側關節間隙的變化，間隙變化超過2 mm 認為肘關節側副韌帶損傷，穩定性喪失。根據高頻超聲檢查側副韌帶完整性作為依據，結合麻醉狀態下術中應力實驗結果作為治療參考，以此決定肘關節韌帶損傷的治療方式。對于判斷側副韌帶撕裂的病例，手術均采用韌帶探查錨釘固定重建縫合術，骨性結構損傷在手術中均得到固定。術后長臂石膏托固定1 周，1周后在可調式肘關節支具保護下開始主動和被動功能鍛煉，6 周后去除支具評估肘關節功能。

結 果

超聲評估結果以韌帶連續性完全中斷為診斷撕裂標準，超聲檢查中發現14 例患者內、外側副韌帶均撕裂，超聲評估為Ⅲ級，完全中斷；8 例患者為外側副韌帶損傷，其中超聲評估為3 例Ⅱ級，部分撕裂，5 例為Ⅲ級損傷；1 例患者為內側副韌帶部分損傷，Ⅱ級。所有患者均在麻醉狀態下進行肘關節側副韌帶穩定性試驗，共有19 例患者在應力實驗中存在肘關節不穩定，進行了韌帶探查重建術（圖1 ～ 6）。其中5 例超聲診斷外側韌帶損傷和1 例內側韌帶損傷患者術中應力實驗陰性，采用了保守治療。

圖1 超聲檢查提示內側副韌帶撕裂

圖2 超聲檢查提示屈肌總腱下方血腫

圖3 應力實驗顯示外側副韌帶張力正常

圖4 應力實驗顯示內側間隙增寬，提示內側副韌帶撕裂

圖5 內側錨釘修補后外側間隙正常

圖6 應力實驗下內側間隙正常

超聲結果對于肘關節側副韌帶穩定性的判斷，以術中麻醉狀態下肘關節側副韌帶穩定性試驗結果作為參考標準，納入統計23 例患者共46 肘，超聲檢查陽性為37 肘，陰性為9 肘；以術中應力實驗為金標準，陽性為32 肘，陰性為14 肘，因此其敏感度為97%，特異度為70%。術后均以長臂石膏固定1 周，1 周后改用肘關節可調支具保護下開始主動功能鍛煉。6 周后去除保護支具。第2、4、6 周和3 個月進行隨訪。最終隨訪時，肘關節骨折在3 個月時均獲得愈合。所有患者再次進行肘關節側副韌帶穩定性試驗均陰性。肘關節活動角度平均值為：屈曲角度（109.1±11.2）°，伸直（18.1±7.8）°，旋前（55.6±8.9）°，旋后（51.4±13.2）°。采用Mayo 肘關節功能評分系統，優90 ～ 100 分，良75 ～ 89 分，中60 ～ 74分，差＜60 分。結果為優17 例，良3 例，中3 例，優良率為87%，功能恢復滿意。

討 論

肘關節側副韌帶損傷多發生于肘關節脫位或骨折中，如果沒有得到及時診斷和治療往往會導致創傷性肘關節不穩定的發生，而后者是急性肘部外傷中常見的并發癥。

肘關節脫位是臨床常見脫位之一，發生率僅次于肩關節脫位和指間關節脫位，有時會伴有嚴重的韌帶損傷和骨性結構的骨折，導致急性或慢性的肘關節不穩定。由于肘關節提攜角的存在，軸向暴力也會導致肘關節內翻或外翻損傷，比如橈骨小頭骨折往往和內側副韌帶的損傷同時發生［4-5］。

單純肘關節脫位的保守治療往往采用石膏固定的方式，復位后如肘關節穩定常會有比較滿意的臨床療效，但是韌帶損傷導致的后外側不穩定和內側不穩定可能是肘關節不穩定的潛在原因，肘關節尺側副韌帶和屈肌總腱正常狀態下可以維持內側間隙的穩定［6］，同樣，外側副韌帶的完整性也是外側間隙穩定的關鍵。核磁共振是診斷韌帶損傷的良好方法，但是費用高，預約時間長，如何快速有效地診斷韌帶損傷是臨床研究的方向。

目前超聲檢查更多的用于肘關節韌帶損傷的診斷，特別是對運動員韌帶損傷的評價［7］。對于投擲運動員尺側副韌帶損傷的評估，超聲是一個有力的手段［8］。Atanda 等［9］利用超聲檢查發現青少年棒球手中隨著年齡和體重增長，尺側副韌帶的厚度也相應增加。尸體研究表明動態超聲測量可以精確地區分尺側副韌帶的各束，并證實前束的重要性［10］。Teixeira 等［11］可以利用高頻超聲將外側副韌帶的三束區別開來，也可以將外側副韌帶和伸肌腱區分，也有其他學者報道高頻超聲可以精準地評估外側副韌帶三個組成部分的功能狀態［12］。在急性韌帶斷裂的診斷中，超聲檢查也發現了和核磁共振相同的結果［13］。對于不穩定肘關節脫位的治療，有學者采用復位后鉸鏈式外固定支架治療，得到了很好的臨床療效［14］。對于肘關節損傷中的韌帶重建，文獻表明手術具有良好的臨床療效［15］，還利用超聲動態評估肌腱重建后移植物的形態、張力等情況［16］。對于懷疑肘關節側副韌帶損傷的患者，作者采用高頻超聲作為檢查手段，當超聲檢查發現存在側副韌帶撕裂或屈伸肌腱損傷時，麻醉狀態下進行側方應力實驗，當兩者均得到陽性結果的情況下，手術切開探查韌帶并以錨釘縫合修復，術后早期支具保護下功能鍛煉，取得了比較滿意的臨床療效，肘關節功能評分優良率為87%。在入組病例中，有14 例術前診斷為內、外側副韌帶完全撕裂的患者，在進行應力實驗時均得到了陽性結果，這也可能和雙側副韌帶同時斷裂所遭受暴力較大有關。在6 例患者中，術中應力實驗得到了陰性結果，麻醉下肘關節穩定性存在，其中4 例患者均為超聲診斷側副韌帶Ⅱ度損傷，說明在側副韌帶部分損傷的情況下，可能其連續部分仍然起到一定的穩定作用，對于超聲診斷韌帶損傷的患者，麻醉狀態下的應力實驗仍然十分重要，其結果對治療決策起決定性作用，對于臨床醫生動態判斷肘關節側方的穩定性來說兩者都不可缺。

因此，對于肘關節損傷中側副韌帶穩定性的判斷，超聲檢查是一項廉價、安全和有效的檢查方式，在有經驗的超聲醫師配合下，可以對肘關節側副韌帶及屈伸肌總腱的損傷情況和位置作出明確的判斷，結合麻醉狀態下應力實驗的結果，對肘關節損傷手術治療的選擇可以提供良好的依據。