陳舊性肘關節恐怖三聯征伴關節僵硬的手術治療

唐曉俞 王志剛

肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位合并尺骨冠突和橈骨小頭骨折，是由Hotchkiss［1］于1996年提出，其病理特征還包括側副韌帶及周圍軟組織的嚴重損傷。其受傷機制由O’Driscoll 等［2］于2005 年詳細闡述，即1 期：外側尺骨副韌帶部分損傷，橈骨頭半脫位。2 期：外側尺骨副韌帶損傷，橈骨頭脫位或半脫位，冠狀突騎跨于滑車上。3 期：肘關節完全脫位，韌帶完整或撕裂，包括：3A 期，肘關節脫位，內側副韌帶前束完整；3B 期，肘關節脫位， 內側副韌帶前束撕裂；3C 期，肘關節脫位，內側副韌帶前束和屈肌總腱均撕脫。傷后肘關節穩定結構嚴重破壞，以創傷機制復雜、診治困難、臨床預后差而聞名，治療上必須恢復肘關節足夠的協調性，并早期行功能康復鍛煉，以避免肘關節僵硬、骨折畸形愈合、異位骨化、肘關節創傷性骨關節炎等并發癥的發生［3］。

國內外眾多學者對此進行了深入研究，除少數病例外，均建議盡早手術治療，并取得不錯的臨床效果［4-6］。但盡管如此，臨床上仍能遇到較多陳舊性肘關節恐怖三聯征伴肘關節僵硬患者，其肘部功能完全無法滿足日常需要。其發生原因較多，大概可以總結為以下兩點：（1）患者自身經濟、心理原因，對手術恐慌，患者早期拒絕手術治療，且未能及時復診；（2）骨折塊原始較小或不明顯，初診醫生認識水平不夠深入，無法給出診斷，導致漏診、誤診及誤治。陳舊性肘關節恐怖三聯征伴肘關節僵硬患者，因其肘關節僵硬、冠狀突及橈骨頭陳舊骨折、肘關節陳舊性脫位，其治療對醫生是一個較大的挑戰，難點在于如何重建冠狀突及橈骨頭、重建韌帶，從而恢復肘關節穩定性。

2013 年2 月至2018 年6 月，共收治7 例陳舊性肘關節恐怖三聯征伴肘關節僵硬患者，均采用手術治療，且獲得結果滿意，現匯報如下。

對象與方法

一、研究對象

自2013 年2 月至2018 年6 月共治療7 例陳舊性肘關節三聯征伴關節僵硬患者，其中男5 例、女2 例，平均年齡為（45.14±15.79）歲（18 ～ 61 歲）。患者從受傷到手術翻修時間平均為（99.57±67.85）d（38 ～ 240 d）。右側5 例，左側2 例。損傷原因為摔傷4 例，車禍傷 2 例，高處墜落傷1 例。其中2 例在院外手術失敗后來本院治療。所有患者均因肘關節僵硬、關節脫位、橈骨頭和冠狀突骨折就診入院，因關節處于脫位狀態，故僅有較小的屈伸活動范圍或完全僵直，均無尺神經癥狀表現。

根據X 線及CT 分型，橈骨頭骨折Mason 分型為：Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例；尺骨冠狀突骨折分型為：Regan-morrey Ⅰ型4 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例；按 O'Driscoll 分型均為冠狀突尖部骨折：第1 亞型4 例，第2 亞型2 例，第3亞型1 例。肘關節處于半脫位狀態5 例，完全脫位狀態2 例，見表1。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）傷后3 周及以上；（2）通過X 線片和CT 診斷同時存在肘關節脫位、橈骨頭和冠狀突骨折，無其他骨折。

排除標準：（1）傷后3 周以內；（2）患側肘關節周圍有感染灶；（3）開放性骨折、病理性骨折或合并其他部位骨折。

三、手術方法

1.肘關節松解：所有患者采用內外側聯合入路或后正中入路。雙切口患者從內側處理后方，外側處理前、后方或者從后正中處理后方，外側處理前、后方。內側過頂入路，于內側游離尺神經，徹底松解并牽開保護。外側沿肱骨外上髁和橈骨頭中線劈開指總伸肌進行顯露，因關節處于脫位狀態，外尺側副韌帶止點處于非解剖位置或外尺側副韌帶已消失。后正中入路從肘后作“S”型皮膚切口，游離尺神經，從內外側縱形劈開肱三頭肌腱，作肘關節松解時可一并松解肱三頭肌腱。徹底松解切除前、后方關節囊及瘢痕組織，但保留冠狀突骨折塊附近部分前關節囊，清理鷹嘴窩、冠狀突窩、橈骨頭窩以及尺骨鷹嘴半月切跡內的瘢痕組織和異位骨化骨，在作肘關節松解時應注意保留必要的軟組織，防止過度松解造成肘關節不穩定。此時，將肘關節脫位復位，檢查活動范圍，要盡可能達到正常范圍。

2.冠狀突骨折和前關節囊的處理：先復位肘關節脫位狀態，以3.0 mm 克氏針臨時固定肘關節，此時應避免過度屈伸肘關節導致克氏針斷針。因脫位時間較長，冠狀突骨折塊可產生以下兩種情況：（1）冠狀突骨折塊已消失，此時需取髂骨，將取下的髂骨塊打磨至正常大小，清理原始骨折端骨化及瘢痕組織，以數枚1.5 mm、2.0 mm 克氏針交叉固定之。（2）骨折塊通常與基底分離較大，且兩側骨折端均有骨化增生和瘢痕組織，以軟骨和皮質骨為標志，仔細清理，并以刮匙仔細清理兩側骨折端，復位骨折，滿意后以數枚1.5 mm、 2.0 mm 克氏針交叉固定之。在冠狀突骨折塊臨時固定后，根據情況采用空心螺釘或鋼板固定之，必要時可保留部分克氏針。本組共2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；3 例已愈合未處理。

3.橈骨頭骨折的處理：因本組病例為陳舊骨折，其中1 例橈骨頭骨折，骨塊面積約占關節面的10%,骨塊面積小且粉碎，予以骨塊切除，2 例行人工組配型橈骨頭假體置換，1 例采用2.0 mm 埋頭加壓螺釘固定，其余3 例橈骨頭骨折均已不同程度畸形愈合，但未形成骨性阻擋影響屈伸和旋轉活動，故未做特殊處理。

4.軟組織的處理：因脫位時間較長，故肘關節側副韌帶可產生以下兩種情況：（1）側副韌帶缺失，此時可取部分肱三頭肌肌腱聯合Smith-Nephew 3.5 mm 錨釘重建內側副韌帶前束；（2）側副韌帶松解后可復位，故在側副韌帶止點處擰入Smith-Nephew 3.5 mm 錨釘，進行縫合修復。在韌帶修復完畢后，伸肘試驗測試肘關節穩定性，必要時加用鉸鏈式外固定架予以保護。本組2 例取肱三頭肌肌腱聯合錨釘進行修復，5 例采用縫合錨進行修復。本組病例術中伸肘試驗均為陰性，但考慮陳舊性恐怖三聯征術中松解后再行肘關節穩定性重建，骨與軟組織的條件不如新鮮損傷好，故本組病例所有患者采用鉸鏈式可活動外固定架以保護。

四、術后處理及康復

（1）術后留置傷口引流管24 ～ 48 h，待引流量少于30 ml 時拔除；（2）術后預防性使用抗生素1 d；（3）術后外固定支架固定1 周，加強握拳力量練習，1 周后每天松開外固定支架（3 ～ 4 次/d，20 ～ 30 min/次）進行主動屈伸肘關節功能鍛煉，3周后開始旋轉練習，4 周后完全松開外固定支架進行主動功能練習，嚴禁被動暴力鍛煉，注意進行外固定支架的針道護理，術后6 周去除外固定架；（4）給予持續冰敷3 ～ 5 d，另外功能鍛煉后冰敷30 min，使用外固定架的患者術后將肘關節間隙進行牽開；（5）術后服用吲哚美辛（75 mg，1 次/d，口服或25 mg ，3 次/d，口服 ）或西樂葆（100 mg，2 次/d，口服）預防異位骨化形成，持續服用4 ～ 6 周；（6）術后6 周，根據情況逐步開始被動牽拉功能訓練及力量練習。

五、隨訪及效果評價

出院后門診密切隨訪，術后2 周、1 個月、 3 個月、6 個月、9 個月、12 個月及以上定期門診復查，定期及末次隨訪時，拍攝肘關節正側位X線片了解骨折愈合情況及并發癥情況。對比了解患側與健側功能情況，并作相應評分。

采用Broberg-Morrey 評分標準［7］評價肘關節功能。肘關節活動度評分中肘關節屈伸（0.2×肘關節屈伸弧，最大值定義為135°）滿分為27 分，旋前（0.1×旋前角度，最大值定義為60°）滿分為6 分，旋后（0.1×旋后角度，最大值定義為70°）滿分為7 分。該評分從活動度、肌力、穩定性和疼痛4 個方面進行評價，滿分為100 分，其中95 ～ 100 分為優，80 ～ 94 分為良，60 ～ 79 分為可，0 ～ 59 分為差。

Mayo 肘關節功能評分系統（Mayo elbow performance score，MEPS）［8］總分100 分，包括疼痛（45 分）、運動功能（20 分）、穩定性（10 分）和日常活動（25 分）4 個基本維度，按合計得分評估療效：優（≥ 90 分）、良（75 ～ 89 分）、中（60 ～ 74 分），差（＜ 60 分）。

五、統計學分析

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示并采用配對t檢驗，檢驗水準為α= 0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般結果

7 例患者均獲得隨訪，平均（13.28±4.34）個月，10 ～ 23 個月。7 例切口均一期愈合。手術時間（152.86±14.1）min（135 ～ 170 min）；術中出血量（128.57±27.95）ml（100 ～ 180 ml）。

表1 7 例陳舊性肘關節恐怖三聯征伴關節僵硬患者一般資料

二、復位及固定情況

所有患者均順利完成手術，術后恢復良好。末次隨訪X 線片提示患者骨折均復位良好，無一例發生螺釘穿出或內固定松動現象，典型病例見圖1。

三、愈合情況

術后骨折均愈合，所有患者均無骨折畸形愈合、空心釘退出、空心釘斷裂、神經損傷等并發癥。

四、疼痛情況

7 例患者術后均出現輕微疼痛，均口服塞來昔布后疼痛緩解。視覺模擬評分：術前為（6.43±0.98）分（5 ～ 8 分），術后為（1.00±0.00）分（0 ～ 1 分），差異有統計學意義（P=0.000006）。

五、活動范圍

末 次 隨 訪 時，MEPS 評 分： 術 前 為（42.86±11.13） 分（25 ～ 55 分 ）， 術 后 為（85.29±2.75）分（80 ～ 89 分），差異有統計學 意 義（P=0.000018）。Broberg-Morrey 評 分：術前為（33.43±12.79） 分（11 ～ 48 分）， 術后為（85.57±2.23）分（83 ～ 89 分），差異有統計學意義（P=0.00004）。伸直角度：術前為42.14°±10.35°（30°～ 60°），術后為18.57°±8.02°（10°～ 30°），差異無統計學意義（P=0.0581）。屈曲角度：術前為75.71°±35.99°（20°～ 110°），術后為120.00°±8.16°（110°～ 130°），差異有統計學意義（P=0.0272）。旋前角度：術前為24.29°±41.58°（0°～ 90°），術后為80.00°±5.77°（70°～ 90°），差異有統計學意義（P=0.0126）。旋后角度：術前為32.86°±43.09°（0°～ 90°），術后為84.29°±15.12°（50°～ 90°），差異有統計學意義（P=0.0154）。

六、并發癥

術后1 個月內，1 例患者出現正中神經支配區麻木，口服甲鈷胺營養神經藥物治療，5 周左右癥狀消失；1 例出現切口血腫，予以換藥處理，2 周后愈合；2 例患者術后再次出現異位骨化，但未影響肘關節活動，能滿足日常需求。

討 論

肘關節陳舊性恐怖三聯征一旦確診，原則上需要立即手術治療。手術的目的仍然是以恢復肘關節穩定性為主，術后可使患者行早期功能鍛煉，以獲得最大的肘關節功能良好、無痛且有力。其手術治療步驟大體可分為三步：（1）肘關節松解；（2）骨性重建（橈骨頭、冠突）；（3）軟組織重建（側副韌帶）。其治療應充分重視整體治療，除術中對關節松解、骨及軟組織的重建之外，也應重視術后功能鍛煉，以期早期活動良好的肘關節功能，避免再次出現肘關節僵硬。

一、肘關節松解

Morrey 等［9］將肘關節僵硬分為3 型：包括關節內僵硬、關節外僵硬及混合型僵硬。關節內因素：（1）關節內瘢痕組織形成；（2）關節面不平整；（3）關節軟骨損傷退變，關節內游離體形成；（4）關節內粘連，包括關節囊和側副韌帶粘連；（5）異位骨化導致關節周圍骨贅形成；（6）關節囊或側副韌帶攣縮；（7）關節內撞擊，鷹嘴與鷹嘴窩或冠突與冠突窩撞擊；（8）關節內增生的滑膜組織和肥厚的滑膜皺襞。關節外因素：（1）前后方肌群的攣縮，包括肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌等；（2）軟組織瘢痕攣縮，包括皮膚、皮下組織、肌肉等瘢痕化；（3）軟組織粘連，主要指肌肉組織與肱骨之間的粘連。

肘關節松解術在很大程度上仍然是治療創傷性肘關節僵硬的金標準 , 但臨床工作中究竟選擇開放式松解術還是關節鏡松解術尚無定論 , 兩種術式各有優、缺點［10］。開放式肘關節松解術是治療肘關節僵硬較為成熟的方式，也被認為是肘關節僵硬標準的治療術式，包括內側、外側、前側、后側4 個手術入路。缺點是需要進行廣泛的皮下剝離，出血多，術后可出現血腫及皮膚壞死等多種并發癥。肘關節鏡以其損傷小、出血少、恢復快等優點在臨床上應用越來越廣［11］。該技術通常用于輕度肘關節僵硬的治療，通過關節鏡可行關節內瘢痕組織（尤其鷹嘴窩）的清理，攣縮關節囊的松解，以及滑膜、骨贅的切除。但不推薦在嚴重骨化或攣縮的患者中進行關節鏡手術，因為此時關節腔容量及順應性減小，可能增加關節鏡進入時血管神經損傷的風險。

肘關節陳舊性恐怖三聯征患者往往合并肘關節僵硬,一般為混合型僵硬，因此，作者的經驗是，其治療首先考慮開放性肘關節松解［10］。其手術入路包括內外后及前側入路，但對混合型肘關節僵硬患者，通常采用內外側聯合入路，能同時顯露前方、后方、內側、外側4 個方向［12-13］，廣泛顯露內側和外側關節及肘關節后側鷹嘴窩，并可通過外側顯露前方關節囊，切除瘢痕組織及異位骨化，松解前方關節囊。在松解手術開始后，首先切除肘關節周圍骨性增生及瘢痕組織，其次松解前方關節囊、肱三頭肌等軟性組織。術中需特別注意尺神經的保護；術中需反復活動肘關節，用以判斷松解部位。但隨著技術的發展和經驗的積累，關節鏡松解技術將可能成為一種安全高效的治療措施，具有良好的應用前景。

二、骨性重建

尺骨冠狀突是肘關節前方重要的骨性穩定結構［14］，因此對陳舊性恐怖三聯征患者尺骨冠狀突的處理，主要是恢復半月切跡的正常高度，增加肱尺關節對合的穩定性［15］。冠狀突的修復需根據冠狀突具體情況，可采用錨釘、螺釘固定修復，或冠狀突重建。理想的尺骨冠狀突重建材料最好能擁有軟骨關節面、大小形態能較好地與肘關節匹配、重建后移植骨塊易于愈合、重建材料取材容易且對供區損傷小等［16］。國內外文獻報道，可以采用自體橈骨頭［17］、同種異體骨［18］、髂嵴皮質骨［19］、人工假體［20］等作尺骨冠狀突的重建。本例患者中，2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；3 例已愈合未處理。作者推薦取髂骨重建尺骨冠狀突，原因如下：（1）髂骨部位表淺，取材方便，操作簡便，視野清楚；（2）髂骨為全身骨庫，骨量充足，對取骨部位的功能沒有影響； （3）髂骨為松質骨，血運豐富，移植后愈合塊，可早期進行功能鍛煉。

橈骨頭是對抗外翻應力和后脫位的重要結構［21］,手術的主要目的是為重建橈骨頭,恢復肘關節穩定性。根據是否形成骨性阻擋來決定行切除、置換、截骨內固定。若無骨性阻擋，即使有輕度的畸形，也可不予處理；若骨塊較大，但被瘢痕組織包繞，可考慮松解后內固定；若骨塊粉碎或骨塊缺如，則可考慮橈骨頭置換［22-23］。本組患者根據術中實際情況，1 例行橈骨頭部分切除；1 例用2.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；2 例行人工橈骨頭假體置換；3例骨折位置可，不予處理。在橈骨頭置換時應注意截骨的高度：橈骨截骨量過多，肱橈關節分離；截骨量過少，肱橈關節過緊。因此，橈骨頭置換術中截骨時，應從少量截骨開始，循序漸進，不可一次截骨量過多。

三、軟組織重建

肘關節不穩定是恐怖三聯征的一個常見并發癥，在其治療過程中，除骨性重建外，更需對軟組織，尤其是外側副韌帶的修復，通常不需要修復內側副韌帶［24］。在陳舊性恐怖三聯征患者的治療過程中，需根據情況決定進行側副韌帶的修復。術中探查如發現側副韌帶張力可，且先行松解再用縫合錨釘或鉆孔進行修復；如探查發現側副韌帶已缺失，則需進行側副韌帶的修復重建，重建材料可選擇自體移植物、同種異體移植物、人工韌帶［25］。在完成側副韌帶修復及軟組織重建后，需再次評價肘關節的穩定性：在前臂旋前位屈伸肘關節,若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉不穩，則考慮用鉸鏈式肘關節支架輔助固定［26-27］。作者在對陳舊性恐怖三聯征患者的韌帶修復，采用鉆孔取部分肱三頭肌肌腱2 例，采用縫合錨釘修復5 例。所有患者采用鉸鏈式外固定架用以維持肘關節穩定。

四、術后康復

陳舊性恐怖三聯征伴肘關節僵硬患者，術后康復主要目的是恢復關節正常的活動度、恢復肌力、恢復日常活動。在術后2 d 內即可開始肘關節的康復訓練，包括肘關節的屈伸及旋轉功能鍛煉［28］。當術后疼痛控制良好時，鍛煉效果更佳。根據患者術前功能受限類型，可選擇支具于夜間固定于肘關節屈曲或伸直位以維持鍛煉效果。功能鍛煉通常要持續到術后4 ～ 6 個月。

術后早期的康復訓練沒有統一的標準，根據患者的損傷類型不同，術后康復訓練的方法也隨之調整，基本的原則是在保護骨性結構和軟組織修復的前提下，維持同心圓性復位，開始肘關節的早期活動。術后8 ～ 10 周時，骨性結構和韌帶組織修復時，可以進行適量的力量鍛煉，在整個康復的過程中，患者要定期地復查肘關節的X 線片，根據具體康復情況，在專業人員指導下進行康復訓練。作者的術后經驗：（1）建議口服非甾體類藥物預防異位骨化形成；（2）主動功能鍛煉，避免被動活動；（3）支具于夜間固定于伸直位或屈曲位維持鍛煉效果；（4）每次鍛煉完成后，做肘關節的持續冰敷。

總之，在恐怖三聯征的治療時，應由有經驗的醫師進行診斷，必要時配合CT 三維檢查，明確診斷，防止漏診及誤診。加強對普通群眾的宣傳及教育，使其對該損傷有初步的認識。對于陳舊性恐怖三聯征患者，其治療必須把握整體性，分期綜合進行。首先，陳舊性恐怖三聯征患者一旦發現，需一期進行手術治療：先進行肘關節松解，再進行骨性重建，最后進行軟組織重建，必要時需加用外固定支架輔助。再次，對于陳舊性恐怖三聯征患者采用手術治療后，需進行系統的康復訓練，以達到恢復肘關節功能。

綜上所述，重視肘關節恐怖三聯征的早期診斷，以防漏診和延誤治療。肘關節恐怖三聯征以手術治療為主，其目的是為恢復肘關節的穩定性，重視術后康復，注重早期主動功能鍛煉，能讓肘關節恐怖三聯征患者盡早盡快恢復肘關節功能，以滿足日常需要。