關節鏡下肩袖修補術后肩關節化膿性感染的診治一例

楊春喜 張煒 焦聚陽 杜琳 趙耀超 王友

作者單位：200001 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨關節外科

隨著現代肩關節外科技術的發展，對肩關節疾病的認識越來越深入，有研究發現亞洲人肩袖損傷發病率高達110 人次/年/10 萬人口［1］。近十年來，國內絕大多數的肩袖修補術在關節鏡下完成，關節鏡手術較開放手術具有操作精細、微創、通過小的創口可以同時處理關節內和關節外的問題等優點。但肩關節鏡手術是否會發生術后感染呢?感染率如何?是否有必要使用預防性抗菌素呢?而關節內感染因抗菌素彌散困難，耐藥菌的存在，往往難以清除細菌，且感染后易導致關節功能缺失。故這些問題值得進行深入研究予以證實，以便盡可能避免或減少術后感染的發生。有報道顯示肩關節鏡術后深部感染發生率為0.03% ～ 3.40%，盡管不同的研究者報道的結果差異較大，但毫無疑問，肩關節鏡術后感染備受關注［2-6］。現報道1 例深部感染患者的診治情況，以供同行參考。

患者男性，78 歲，左肩疼痛17 年，提重物后加重，抬舉困難2 個月。夜間痛（+）。無糖尿病、無類風濕等。術前查體：左肩Jobe 征（+），Neer 征（+），Hawkin 征（+），Bear Hug 征（-），Speed 征（±），左肩主動外展活動度 0° ～ 45°。術前化驗C-反應蛋白、 紅細胞沉降率正常。采用氣管插管吸入式全身麻醉。45°半側臥位，患側肢體在上，患肢牽引架牽引，外展60° ～ 70°，前屈15°位，牽引重量3 ～ 5 kg。注水壓力130 ～ 150 cmH2O。圍手術期未使用任何抗菌素。使用施樂輝關節鏡系統。常規肩關節后外、前外、外側入路進行手術。肩袖岡上肌腱全層撕裂回縮約5 cm，肩胛下肌腱上1/3、岡下肌腱上1/3 撕裂，使用雙排固定（Twinfi x Ultra PK, 4.5 mm + FOOTPRINT Ultra, 5.5 mm, Smith & Nephew, Inc）。另術中見肩峰為NEER3 型肩峰，鏡下觀察有撞擊征象行骨性肩峰成形，肱二頭肌腱部分撕裂予止點離斷。術后2 周復診，疼痛明顯緩解，夜間痛消失，頸腕吊帶應用，傷口Ⅰ/甲愈合，拆線。 術后4 周復診，訴術后3 周起肩部疼痛加重，并出現夜間跳痛，無明顯發熱。

根據關節持續紅、腫、熱、痛、夜間痛、流膿形成竇道，關節穿刺液培養出細菌，白細胞增高，C-反應蛋白升高考慮關節深部感染。參照文獻，根據傷口流膿，竇道形成，關節液化驗和細菌培養確診是否為深部感染［2,7］。

本次診斷為鏡下肩袖修補術后關節深部感染。經2 次關節穿刺液培養結果為頭狀葡萄球菌頭狀亞種，藥敏試驗結果顯示該病原菌對慶大霉素、紅霉素、克林霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、青霉素G、萬古霉素等均為敏感。作者采取的是關節鏡輔助下開放手術，徹底清創，并清除之前手術植入的錨釘和縫線，患肩使用碘伏、生理鹽水沖洗槍清洗，一期使用高強度縫合線翻修縫合肩袖組織，術后隨訪12 個月，患者肩部功能恢復良好，僅有外展肌力輕度降低，如圖1。

圖1 患者診治基本情況 圖A： MR 顯示左肩袖巨大撕裂，左岡上肌腱斷裂，回縮約5 cm；圖B：關節鏡下肩袖修補術后1 個月MR 顯示錨釘在位，岡上肌腱連續，肩峰下，關節內，錨釘周圍積液（膿液）；圖C：清創一期肩袖修補翻修術后2 個月，岡上肌腱連續，積液減少；圖D：第1 次手術關節鏡下見岡上肌腱完全斷裂，斷端回縮約5 cm；圖E：鏡下肩袖修補術后1 個月，肩關節化膿性感染，切口下積膿；圖F：關節鏡輔助切開關節清創，一期肩袖翻修修補，術后傷口及引流情況；圖G-I：清創、肩袖翻修術后6個月，患肩功能良好

討論：目前肩袖損傷手術治療方式主要是全關節鏡下修補術、關節鏡輔助小切口修補術、切開修補術［8-9］。相對于切開手術進行肩袖修補，關節鏡下修復肩袖損傷已是目前國際上更為普遍采用的手術方式。在傷口感染方面有研究顯示關節鏡下肩袖修補術術后深部感染率為0.44%，顯著低于開放手術的術后深部感染率2.45%［4］。盡管，關節鏡下手術可以較好的降低肩袖修補術后關節深部感染率，提示肩關節鏡下肩袖修補術依舊可能出現關節深部感染［2,4］。回顧2013 年12 月至2018 年12 月，本研究小組共完成關節鏡下肩袖修補術443 例，449 肩。除4 例 （4 肩）失訪外，其余全部獲得隨訪，隨訪時間1 ～ 48 個月，平均（3.3±1.6）個月，其中1 例57 歲男性患者術后9 個月因肺癌死亡。故實際獲得隨訪病例共439 例，445 肩。其中，女性316 例，320 肩；男性123 例，125 肩。年齡23 ～ 86 歲，平均（55.3±7.6）歲。應用抗菌素組為347 例，353 肩；未用抗菌素組為92 例，92 肩。其中35 例有明確外傷史，占8%；92%患者無明確外傷史，以退變性肩袖損傷為主，均由同一術者完成。深部肩關節感染僅有1 例，總的肩關節深部感染率為0.23%。

對于病原菌，有報道顯示，肩關節鏡術后深部感染病原菌多為人體表皮常見細菌。其中痤瘡丙酸桿菌最常見，其次是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。亦有放線菌、支原體、結合桿菌感染的報道，但發病率相對較低［2,4］。

由于術后關節深部感染治療難度大，容易引起術后功能不全，甚至引發醫患糾紛，故對肩關節鏡手術后的關節深部感染需要高度重視，盡可能采取有效措施以避免深部感染的發生。值得注意的是，本研究共納入439 例肩關節鏡下肩袖修補手術病例，僅1 例深部感染出現在未用抗菌素組，總的深部感染率為0.23%，該患者手術時間為210 min，約為全部病例的平均手術時間的3 倍。提示：盡管肩關節鏡下肩袖修補術后深部感染率很低，但對于手術時間過長者，建議使用抗菌素，手術時間超過2 h 可加用一組抗菌素，以便避免難以處置的深部感染。

對于一般預防肩關節鏡術后的感染可以從以下幾個方面著手。對于合并有糖尿病可能增加感染率的患者術前需要對血糖進行較合理的控制。手術時間可能是術后感染的影響因素，對于肩袖損傷嚴重且手術復雜的患者，如果預期關節鏡下手術可能耗費更久的時間，如果術者更熟悉切開手術，可以通過切開手術或關節鏡輔助下小切口肩袖修補術完成，盡可能縮短手術時間。預期手術時間超過2 h 者，可術中加用一次抗菌素。當然，手術時間一樣的情況下開放手術可能感染率更高，故術者需要根據自己手術技術綜合選擇對患者更有利的術式才是比較正確的選擇。肩關節鏡手術切口盡管很小，一般為1 cm 左右，但縫合時依舊需要仔細，確保皮下組織和深筋膜對合良好，尤其皮下層，如果出現空腔可能容易引發傷口感染。術前糖皮質激素的多次注射可能增加術后關節感染率，故作者的經驗是，如果患者近2 周曾肩關節注射過藥物或進行過小針刀治療，需要慎重排除關節感染，如有感染跡象，則放棄手術，先行抗感染治療。另外，由于肩關節鏡術后感染的病原體多為皮膚常見菌，術前洗澡、肩部、腋窩部的清潔可能會降低感染率，但并無明確研究支持。術后，手術部位以外的組織、器官的細菌感染需要注意及時控制，避免發生血源性感染。

關節鏡下肩袖修補手術不建議常規術前應用抗菌素，但對于手術時間較長，可能超過1 h 的患者，由于有肩袖錨釘植入，建議術前預防性應用抗菌素1 次。免疫力良好無上述感染風險的患者肩關節鏡術前可不應用抗菌素。手術時間超過2 h 的感染高危患者，建議術中加用抗菌素1 次。深部感染，首先明確抗菌素，然后徹底清創，同時1 期開放肩袖修補預后良好。