DRGs付費模式對醫院財務管理的影響研究

樊檬璐

摘 要：隨著我國衛生總費用年復一年的增加，醫療保險支付方式的改革刻不容緩，而DRGs付費模式對于抑制醫療費用不可預期地上漲有著不可替代的作用。基于財務視角，DRGs付費模式在促進醫院規范收入管理、成本管理和績效管理的同時，也會導致財務風險的增加，只有進行有效的財務管理，才能更好地實現醫療資源的合理配置。

關鍵詞：DRGs付費;醫院財務管理;影響

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）16-0074-03

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費模式源于美國，其主要目的是控制不斷增長的衛生費用，以保障醫保基金的安全和醫療保險的持續發展。2018年我國衛生總費用占國內生產總值的6.6%，而與2017年相比，衛生總費用同比增長達12.4%，是GDP增速的近兩倍，衛生總費用增速遠高于GDP的增長速度，醫療費用增長過快已成為我國亟待解決的問題。我國于2011年首次在北京采用DRGs付費模式進行試點，接下來近十年的時間為深化醫藥衛生體制改革，試點城市不斷拓展，直至2020年初全國已有超過10個城市開展了DRGs付費的試點工作。因此，DRGs付費模式已是大勢所趨，只有合理利用醫療衛生資源，抑制醫療服務中的不合理消費提高醫療質量、效益和效率，才能降低平均醫療費用水平。對于醫院而言，DRGs付費模式不僅是一種醫療保險的支付方式，更是一種現代的醫院管理方式，對醫院財務管理產生深刻的影響。

一、DRGs付費對醫院財務管理的好處

1.優化醫院收入結構。在傳統的項目付費模式下，醫院的資金回收率較高，可以通過增加治療診次與產品數量、擴張新開發藥物與新治療技術服務等方法增加醫院收益，但容易造成過度提供醫療服務，甚至重復收費的現象，導致醫療資源的浪費。相比較，DRGs付費模式下，醫保機構不是按照患者實際花費進行支付，而是根據患者實際病癥的嚴重程度、復雜程度、治療手段等方面進行DRGs編碼，統一醫保清算額度。實際上，藥品和醫用耗材收入、檢查收入、化驗收入等此類醫療收入越高，病種的成本也越高，加上新醫改下醫用耗材零差率的實施、大型醫用設備檢查治療和檢驗價格的降低，以至于在某種程度上這類醫療收入更多地體現為醫療服務的成本。因此，醫院為提高盈利，會更多側重于手術收入、護理收入等能體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目收入，在一定程度上規范和優化了醫院的醫療收入結構。

2.激勵醫院節約成本。在傳統的項目付費模式下，醫保機構按患者實際發生的醫療費用進行補償，即當服務項目發生后再進行醫療費用清算，這種后付制度會使得醫院沒有成本控制的壓力。而在DRGs付費模式下，每個病種的結算標準由醫保機構制定。若患者實際醫療費用低于結算標準，其結余作為醫院收益;若實際發生的費用高于該標準，超出部分由醫院自行承擔。因此，醫院為提高收益，會盡量避免每個患者的醫療費用超出醫保機構規定的標準，主動進行成本管控。醫院主動控制費用，不但能有效節省醫療成本，更能提高醫院的醫療質量。首先，DRGs付費方式能促使醫院重新綜合考慮在診療過程中藥品、耗材、檢查等費用對于不同病種的合理占比，主動細化成本管理，注重成本效益，加強成本核算，從而在保障醫療質量和醫療安全的前提下，達到控制醫院內部成本的目的。其次，DRGs付費方式下能抑制醫院過度醫療的現象，同時提高診療效率。醫院為在定額標準內獲得更多凈收益，會通過縮短住院時間、減少不合理用藥等手段，自覺降低在治療過程中不必要的費用;另一方面會對醫生產生約束，減少誘導性需求，合理利用醫療資源，選擇合理治療方案，優化治療流程，提高治療效率。

3.促進醫院財務信息化建設。DRGs付費方式改變了醫院的收入結構、給予醫院成本管控的壓力，進一步刺激了醫院財務信息化的變革。醫院的醫療成本普遍以科室為單位進行核算，不同病種之間的成本的采集缺乏技術途徑，特別對于同一個身患多重疾病的患者，顯得更為復雜，單病種的成本不能過于簡單地直接疊加到多病種成本上。因此在DRGs付費模式下，傳統的成本核算方法將不能完全適用，以病種為單位的成本核算方法是財務難點也是亟待突破的關鍵點，只有充分運用和提高信息化技術，才能促使DRGs運行模式更加科學化、醫院成本核算更加精細化，才能提高醫院的運營能力和管理效率。

二、存在的問題

1.增加醫院財務風險。醫院是獲取醫療服務、醫療價格等信息的第一收集方，傳統付費模式下，醫療費用的控制風險主要轉移給患者和醫保機構。而DRGs付費模式能為醫保機構打破位于劣勢的處境，因為對于醫保機構而言，在總額預算管理下控制醫療費用，將醫療費用支出控制在一定額度之內，能控制自身的財務風險，能降低參保人員醫療費用的同時，保證醫保基金安全與可持續性。然而，對于醫院來說，DRGs付費則加大了醫院所承擔的財務風險。對于超過醫保預付款的費用，無法從醫保基金得到補償，資金回收具有較強不確定性。若大量疾病的治療費用超過標準，醫院必須自負盈虧;若采用的編碼結果是對復雜的疾病支付過低，對一些輕微的病例支付標準太高，對三甲公立醫院等大型醫院顯然不夠公平。

2.績效考核失靈。現階段，我國公立醫院醫生的績效工資很大程度上取決于其提供的醫療業務量的多少，雖然DRGs付費模式能規范醫務人員的診療行為，有效規避“大處方”“大檢查”，但是由于治療過程和醫保費用標準的統一性，醫務人員會出于自身經濟利益的考慮，反而做出不利于患者診療的行為。首先，一些原來認為必要的檢查項目可能會被省略，出現患者不充分治療的現象。對于患者而言，他們更關注的是自付部分的金額，并不太關心醫院是否能從醫保機構得到全額補償，若患者掏出的錢沒有減少卻受到不充分的治療，只會進一步地惡化醫患關系。其次，同一病種不同病情采用相同的支付標準，醫院會更傾向于選擇相對年輕的患者。相比于年老患者，年輕患者更容易康復，所患疾病的嚴重程度相對低，且并發癥少，容易導致醫院一邊不愿意接收高齡患者或者推諉重癥患者，一邊對輕癥患者進行過度編碼，如沒有并發癥的患者診斷為有并發癥等。最后，虛增當月出院人數。醫生為增加自身業務量，提高出院人數，會強迫患者提前出院，或是誘導患者分解住院，以此提高每月的績效獎金，徒增醫院人員經費支出，影響醫院運營效率。

三、提高醫院財務管理效率的相關建議

1.優化醫療信息系統。DRGs付費方式的實施、維護和更新離不開發達的醫療信息系統建設，能夠進行完善的信息管理，包括各類疾病的信息分類、編碼以及建立相應的統計分析庫等。疾病的分類方法、各類病例組合的合理性是DRGs改革的關鍵，但疾病的種類、治療模式、醫療技術處于不斷變化中，DRGs體系也需要適應疾病譜的變化做出適時調整，提供更加規范的醫療數據參考值。除此之外，DRGs編碼系統中編碼的準確性、病例分組的詳細度也依賴于醫療信息化系統的自動核算、統計、匯總、分析、審核等功能，盡最大可能性避免產生診斷升級、編碼虛報等問題。只有實現了醫療信息的共享與同步，才能醫療服務水平進行實時監測成為可能。因此，擁有完整的醫療信息體系和高效的數據管理系統顯得尤為重要。

2.精細化醫院成本管控，完善績效管理。DRGs付費方式雖然能倒逼醫院強化成本管理，但在實際操作中并沒有那么簡單，在定性分析的同時，還需運用定量指標進行分析和預測，將成本管控的手段精細化，建立多維度的綜合績效評價體系。例如，采用病例組合指數衡量疾病治療技術難度水平，用DRG組數衡量收治病例的覆蓋范圍，用時間消耗指數、費用消耗指數評價醫療服務效率，用低風險組死亡率測試醫療安全指標等。規范臨床診療也不失為控制醫療成本的有效方法，通過從常規病種入手，再不斷細化，將各類病種的臨床路徑標準化，形成一個診療規范體系，使得診療成本逐步成為可控的成本，從而達到成本管控的目的。而在人員經費方面，為避免醫生過于為自身經濟利益而做出不不利于患者的行為，完善醫院薪酬制度是必要的。DRGs付費方式下，基于公平性、科學性的原則，則應重新考量患者年齡等個體情況，結合疾病嚴重程度、臨床治療難度等因素，改善現有薪酬制度的缺陷，更好地體現體現醫務人員的勞動價值，從而提高醫務人員主動節省醫療成本的積極性，防止過度醫療和推諉患者的現象發生，促進醫療資源的合理配置。

3.建立有效的內部監管機制。DRGs付費模式下，為提高醫院運行效率，在不強迫患者提前出院的前提下縮短平均住院日、提高病床使用率，醫院需建立內部監管機制，規范醫務人員行為，提升醫療服務質量。一方面，結合信息系統對醫療信息數據進行審核和校對，并設立再入院審核，對再入院率進行監測，針對異常數據設定預警;另一方面，強化住院病案首頁質量管理，規范病案首頁填寫，并定期審查疾病分類編碼準確率，以獲得合理的醫保補償，減少不必要的財務損失。

參考文獻：

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Analysis of the Influence of DRGs Payment Method on Hospital Financial Management

FAN Meng-lu1，2

（1.Financial Department，The Childrens hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China;

2.National Clinical Research Center for Child Health，Hangzhou 310052，China）

Abstract：The total health expenditure has been rapidly increasing in past few years in China，and DRGs payment reform is a key task of the payment system reform to reduce medical cost.From a financial perspective，DRGs payment method helps optimize income structure，encourage cost control and improve performance management，but it also may increase financial risk.Therefore，effective hospital financial management is vital to realize the reasonable allocation of medical resources under DRGs payment method.

Key words：DRGs payment method;hospital financial management;influenle

[責任編輯 馬 學]