老年乳腺癌患者術后上肢功能鍛煉中焦點解決模式的應用探討

亓文靜，高玉鐳

(解放軍第960醫院泰安醫療區，山東 泰安)

0 引言

20世紀70年代末提出焦點解決模式，是一種以尋找解決方法為核心的心理治療方法，著重于治療的實用性和時效性，便于老年患者掌握[1]。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的標準術式，術后適當的康復鍛煉能促進患者上肢功能的恢復，提高手術效果[2]。術后往往有焦慮、患側上肢活動障礙、自理能力低下等問題，康復鍛煉的意愿及依從性低，嚴重制約術后康復[3]。2016年1月至2019年1月，本研究將焦點解決模式運用于36例行乳腺癌改良根治術患者的術后康復鍛煉中，取得優異效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年1月至2019年1月本院普通外科行乳腺癌改良根治術的術后患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，理解表達能力正常，經病理學明確疾病診斷，無嚴重并發癥或伴隨疾病，知情同意。排除標準：①理解溝通障礙，伴隨其他嚴重的慢性消耗性疾病、心血管疾病或既往有心理障礙或精神病史者。②預后差的非原發性乳腺癌或晚期乳腺癌患者。按照隨機數字表法的方式分為兩組，護理干預組和對照組，每組36例。

1.2 方法

對照組采用常規護理康復鍛煉，術后24h內可適當活動手指及腕部(握拳、伸指)；術后1-2d在護士的協助下進行患肢的伸臂屈肘等鍛煉；術后3-7d可練習進食、洗臉、患側手屈肘刷牙等，在此期間可進行肩關節前屈＜30°及后伸＜15°，并逐步用患側手觸摸對側肩部和同側耳部；術后1-2w開始以肩部為中心鐘擺樣擺臂動作活動肩關節，逐漸進行患側手臂越過頭頂梳頭、觸摸健側耳朵等鍛煉。常規康復鍛煉活動1-3次/d，持續20-30min/次，依據病情循序漸進。干預組在對照組基礎上按照焦點解決模式的5個步驟進行護理干預，具體如下：⑴描述問題。責任護士通過日常生活護理和治療工作與患者溝通交流，激勵患者描述存在的問題，如患者講述“痛和害怕”時，應引導患者認識早期鍛煉的重要性，指導患者了解適合自己的治療方案并積極配合治療。⑵構建具體可行的目標。與患者進行奇跡探討，想象”患側上肢功能恢復”，患者的狀況和生活質量與現在有什么具體不同，引導患者思考自己想要達到的目標，并與患者一起確定康復目標，激勵患者由小的改變開始做起，逐步實施達成預定的康復計劃。⑶尋求例外。明確目標后，與患者探討過去患病時是采用何種方式治愈的，引導患者回憶沒有疾病的美好時光，進一步思考如何能讓過發去的“例外”狀況再次發生。⑷實行反饋。責任護士每日對患者前一日的努力和鍛煉成效給予贊賞和反饋，假如無效，探討嘗試改變新的行為，增強患者完成自己設定目標的信心。⑸評價結果。全面評價鍛煉效果，指導患者明確自己的有效行為。

表1 兩組患者SAS評分比較(分， )

表1 兩組患者SAS評分比較(分， )

組別 例數 入院時 術后3d護理干預組 36 52±9 42±8對照組 36 53±13 51±7 t組 0.32 3.91 P 組 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組患者靜息痛評分比較(分， )

表2 兩組患者靜息痛評分比較(分， )

組別 例數 術后6h 術后24h 術后48h 術后72h護理干預組 36 1.59±0.29 2.59±0.68 2.91±0.53 2.45±1.02對照組 36 2.91±0.37 3.82±2.39 3.16±0.44 3.11±1.46 t組 3.83 3.83 2.82 2.07 P 組 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮程度

采用Zung焦慮自評量表[4](self-rating anxiety scale，SAS)，該量表共有20個條目，正向評分題依次評分為 1、2、3、4 分，反向評分題依次評分為 4、3、2、1 分，將各個項目的得分相加再乘以1.25，取整數部份。分界值為50分，分值越高，焦慮的程度越嚴重。50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。兩組患者于入院時和術后3d進行量表調查填寫。

1.3.2 疼痛程度評分

采用視覺模擬評分法[5]( visual analogue scale，VAS)，VAS總分為0-10分，數字越大，表示疼痛程度越大。分別于術后6、24、48、72h進行靜息狀態下和運動時疼痛評分。

1.3.3 患側肩關節功能評分

采用Neer評定標準評定兩組患者術后肩關節功能[6]，總分100分，其中30分為日常生活功能(包括手能達到部位10分、力量10分、穩定程度10分) ，35分為疼痛，10分為術后解剖位置，25分為術后肩關節活動范圍。將總分分為4個等級：＜70分為差，70-79分為尚可，80-89分為良，90-100分為優，優良率為優和良合計占總分的百分率。于術前和術后2d、術后1w、術后2w進行患側肩關節功能評估。

1.4 統計方法

應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計數資料和計量資料以()表示，兩組患者性別、年齡、手術方式采用卡方檢驗；兩組患者術前術后焦慮評分，術后6、24、48、72h 靜息痛和運動痛評分，術前、術后 2d、術后1w、術后2w肩關節Neer評分采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮SAS評分比較

入院時干預組與對照組SAS評分比較，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3d干預組評分低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度評分比較

2.2.1兩組患者靜息痛評分比較

術后 6、24、48、72h 干預組與對照組靜息痛評分比較，干預組評分均低于對照組，組間差異有統計學意義 (P＜0.05)，見表 2。

2.2.2 兩組患者運動痛評分比較

術后 6、24、48、72h 干預組與對照組運動痛評分比較，干預組評分均低于對照組，組間差異有統計學意義 (P＜0.05)，見表 3。

2.2.3 兩組患者Neer評分比較

術前干預組與對照組Neer評分比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)；術前和術后 2d、術后 1w、術后2w干預組評分均高于對照組，組間差異有統計學意義 (P＜0.01)，見表 4。

3 討論

乳腺癌改良根治術創面大、手術范圍廣，患側上肢的肌肉力量由于術后固定下降，往往限制患肢抬舉、外展、內外旋等功能，嚴重時可造成患側肌肉失用性萎縮、肩部肌肉僵硬、關節強直等功能障礙，使患者的生活質量大大降低[7]。合適的功能鍛煉能有效減少關節僵硬，肌肉粘連和肌肉萎縮的發生率，促進乳腺癌術后恢復，所以乳腺癌術后患肢的鍛煉十分重要[8-9]。科學、早期、有效的上肢功能鍛煉，強化促進患側上肢、頸部、肩部等相關肌群的功能，從而增強代償肌肉力量；同時還促進患側上肢靜脈回流，減少其皮下積液，降低上肢水腫以及皮瓣壞死等并發癥發生，改善患肢功能恢復。但是常規的康復鍛煉趣味性低，患者長時間鍛煉容易疲勞，患者很難持之以恒，從而無法達到良好的康復效果[10]。

表3 兩組患者運動痛評分比較(分， )

表3 兩組患者運動痛評分比較(分， )

組別 例數 術后6h 術后24h 術后48h 術后72h護理干預組 36 2.31± 1.52 3.12± 0.97 3.11± 0.83 2.85± 0.84對照組 36 3.40± 1.67 3.82± 2.39 3.16± 0.44 4.81± 1.05 t組 2.54 5.72 6.82 5.28 P 組 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者Neer評分比較(分， )

表4 兩組患者Neer評分比較(分， )

組別 例數 術前 術后2d 術后1w 術后2w護理干預組 36 52.59±9.02 65.23±7.57 71.61±2.53 80.11±9.04對照組 36 50.03±8.57 61.92±8.89 67.46±3.04 74.41±8.05 t組 1.38 3.19 4.52 3.08 P 組 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

焦點解決模式是一種臨床心理干預模式[11]，目前在廣泛應用。該模式致力于將解決問題的關注點集中在人的正向方面，尋求和發展患者自身優勢和提高患者應對疾病的主觀能動性上，有助于增強患者的希望、樂觀和自信，從而產生比較強烈的內在驅動力，使尋求康復的意愿、行為、康復知識的獲得和康復技能的掌握最大化的得到挖掘和激發，促進康復鍛煉[12]。

本研究將焦點解決模式加入到乳腺癌改良根治術后常規康復鍛煉中，以患者為主角，注重發揮患者自身的主觀能動性，鼓勵患者在處理問題時努力思考有效的處置方法。在護理人員指導幫助下，由患者自己提出問題，按照其自身情況制定適宜的改進目標，并且在實施過程中不斷反饋、改進和評價，使患者感到自己處于主導地位，得到關心和尊重，極大提高了患者對醫護人員的遵醫行為、信任度和治療依從性，轉變被動接受治療為積極進行康復鍛煉。通過對36例患者采取焦點解決模式干預的觀察，對照組和干預組SAS和Neer評分比較，焦點解決模式在乳腺癌改良根治術早期康復鍛煉的干預效果明顯優于對照組。應用焦點解決模式進行干預，其核心為如何解決問題，可有效提高發患者的積極情緒，令患者保持自信、樂觀、平穩的心態，增強康復訓練信心，提高治療效果。