單次、分次伽瑪刀治療大型腦轉移瘤的對比分析

周小寶，倪冬梅，王桂林，祝國榮，李仁利

(海軍軍醫大學附屬長海醫院虹口院區放療科，上海)

0 引言

腦轉移瘤是指原發于其他部位的腫瘤轉移至顱內，致死率高。立體定向放射治療已成為腦轉移瘤治療主要手段[1]，伽瑪刀作為立體定向放射外科的一部分，目前國內外已有報道表明伽瑪刀可以改善患者的預后。但是對大型轉移瘤伽瑪刀治療方案仍存在爭議。近年來伽瑪刀劑量分割治療在臨床上的應用增多，目前伽瑪刀劑量分割治療的單次劑量、間隔時間、分割次數尚無規范[2]。本研究對比單次伽瑪刀及分次伽瑪刀治療大型腦轉移瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2017年12月我科接受伽瑪刀治療單發大型腦轉移瘤患者，所有患者符合如下標準：(1)有明確的原發腫瘤病史，經影像學證實為腦轉移瘤；(2)病灶呈單發腦轉移瘤，瘤體直徑3-5cm之間；(3)以前未行伽瑪刀或其他放射治療；(4)隨訪≧3個月。根據患者接受伽瑪刀治療的次數，分為單次伽瑪刀治療組和分次伽瑪刀治療組。

1.2 伽瑪刀治過程

所有患者的伽瑪刀治療設備均為瑪西普公司的SRRS型伽瑪刀。術前局麻后行立體定向頭架固定，行增強頭顱MRI的薄層(3mm)掃描定位，MRI圖像數據傳輸入至TPS規劃系統，按照制定計劃進行治療。單次伽瑪刀治療組，以45%-60%的等劑量曲線包繞病灶，中心劑量為25-36Gy；分次伽瑪刀治療組分為2次，間隔5-7天，以45%-60%的等劑量曲線包繞病灶，中心劑量均為16-18Gy，所有病例術后觀察1-3天。

1.3 隨訪及觀察指標

患者的伽瑪刀治療后開始隨訪，每3個月復查1次，每次隨訪檢查頭顱增強MRI結果并記錄患者的后續治療及癥狀改變情況。療效評估采用RECIST1.1標準[3]：(1)完全緩解(CR)：所有目標病灶完全消失；(2)部分緩解(PR)：目標病灶的直徑總和縮小≥30%；(3)穩定(SD)：目標病灶減小的程度沒達到PR或增加的程度也沒達到PD；(4)進展(PD)：目標病灶直徑總和增加≥20%或出現新的病灶。局部控制率為CR＋PR＋SD的比例。瘤周水腫的判斷標準：利用MRI上確定腫瘤及水腫邊界，分別計算出水腫(包括瘤體)和腫瘤大小，兩者之比為水腫指數EI[4]。根據瘤周水腫情況分為陰性和陽性，判斷標準具體如下：瘤周水腫陰性(局部控制)：治療前EI≧治療后EI，瘤周水腫陽性(未控制)治療前EI＜治療后。并發癥主要包括誘發神經功能障礙，癲癇、瘤卒中等。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0軟件對計量資料比較行成組t檢驗，計數資料比較計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法生存分析并用Logrank法檢驗和單因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 腦轉移瘤不同治療方法兩組實體瘤療效比較

表2 腦轉移瘤不同治療方法后兩組瘤周水腫變化情況

2 結果

2.1 腫瘤控制情況

全組中位隨訪時間為10.4個月(3-24個月)。單次伽瑪刀治療組局部腫瘤獲得CR、PR、PD、SD得比例分 別 為 12.72%(7/55)、25.45%(14/55)、23.63%(13/55)、38.18%(21/55)；分 次 伽 瑪 刀 治 療 組 16.95%(10/59)、42.37%(25/59)、25.42%(15/59)、12.25%(9/59)；兩組局部控制率分別為61.81%、84.75%(P＜0.05)，兩組有統計學差異，見表1。

2.2 瘤周水腫控制情況

單次伽瑪刀治療組瘤周水腫為陰性率為43.64%(24/55)，陽性率為 56.36%(31/55)；分次伽瑪刀治療組瘤周水腫陰性率為71.19%(42/59)，陽性率為28.81%(17/59)，兩組有統計學差異 (P＜0.05)，見表 2。

2.3 并發癥情況

單次伽瑪刀治療組和分次伽馬刀治療組導致并發癥分別有2例3.63%(2/55)和1例1.69%(1/59)，經脫水治療后癥狀明改善。兩組的并發癥比較，P＜0.05無統計學差異。

3 討論

腦轉移瘤是最常見的顱內惡性腫瘤，其病情進展快，預后差，未經治療的患者生存期一般為1-3個月。因此最大程度提高腫瘤控制率，改善生活質量，延長生存期是腦轉移瘤的治療目標[5]。目前主要的治療方法有手術，全腦放療及立體定向放射外科(SBS)。Taylor JM等研究結果顯示腦轉移瘤手術及SRS均可獲益，適合手術切除的患者同樣存在SRS獲益[6]。Lehrer EJ等對24個臨床研究1887個腦轉移瘤的放射外科效果進行薈萃分析，結果表明，對于直徑＞3cm的腦轉移瘤，單次與分次的放射外科相比能得到相似的或更高腫瘤的控制率[1]。本次的研究同樣驗證了分次伽瑪刀治療可提高局部腫瘤控制率，與文獻報道基本符合。

對于大型腫瘤來講，提高放療效果的方法一是提高腫瘤的照射總劑量，二是改變劑量分割方式，提高生物劑量，放射生物學實驗證明，分次照射腫瘤可能使處于不同周期的放射抵抗的腫瘤細胞進入放射敏感的M期和G2期，從而更有利于殺滅；多分次照射增加了乏氧腫瘤細胞再氧和的概率，從而增加腫瘤細胞對放射線的敏感性，實現最大限度地殺滅腫瘤細胞的目的；同時，分次照射能更好地保護晚反應腦組織，從而減輕并發癥發生的概率[7]。瘤周水腫形成的原因是細胞因子和機械因素綜合作用的結果，放射治療后，隨著腫瘤有效控制，瘤周水腫會明顯減少，但部分患者卻明顯增加[8]。由語迪[9]等研究顯示與單次治療組比較，劑量分割治療組患者腫瘤無進展者比例增高，并發癥發生率降低，瘤周水腫分級增加者比例降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。本次研究也認為分次伽瑪刀治療可以減輕瘤周水腫，減少放射性損傷。

綜上所述，單次、分次伽瑪刀治療大型腦轉移瘤療效確切，并發生癥少，分次治療更能有效的控制局部腫瘤，減輕瘤周水腫。但由于本次病例數少，屬于回顧性研究，研究結果可能存在一定誤差。