基于“腎主骨”理論探究血肌酐與骨質疏松性骨折相關性的臨床研究

付紅軍

(湖北省襄陽市中醫醫院(襄陽市中醫藥研究所)，湖北 襄陽)

0 引言

中醫學認為“腎蘊元陰、元陽，腎藏精、主骨、生髓”。腎精是人體物質形態與生理功能的承擔者，其充盈與否與人體生理機能密切相關，決定著人的生、長、壯、老、已等生命過程[1]。骨折是指骨骼的結構形態或完整性遭受破壞，導致功能障礙的疾病[2]。目前來看，腎主骨的客觀性指標依然缺乏，一定程度限制了腎主骨理論的發展和創新。血肌酐(Serum creatinine，Scr)主要由肌肉內的肌酸代謝產生，幾乎全部由腎臟排泄，其水平主要與肌肉總量關系密切，不易受其他因素影響；因此通過Scr水平評估腎小球濾過率是評價腎功能的有效指標[3]。筆者在臨床中發現，骨質疏松癥中老年患者Scr水平較正常人群為高，同時Scr可能是預測中老年骨質疏松癥人群發生骨折的有效指標，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

采用回顧性研究的方法，將2013年5月至2015年4月在襄陽市中醫醫院骨科住院部或門診就診，診斷為原發性骨質疏松癥并符合納入標準的607例患者納入研究，作為研究組。而同期未診斷為原發性骨質疏松癥的357例，作為對照組。研究組男性254例、女性353例，年齡45～72歲，平均(55.4±7.2)歲。對照組男性127例、女性180例，年齡46～75歲，平均(54.1±7.2)歲。兩組一般資料無差異，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：對照組：(1)年齡≥45歲，≤75歲；(2)城鎮戶口，居住地居住史≥5年；研究組：除外上述標準外，尚包括：(1)符合《原發性骨質疏松癥診療指南》(2017年)擬定POP診斷標準：即應用雙能X線骨密度儀(HOLOGIC，美國Hologic Wi)后前位測定腰椎(L1-L4)和左側股骨近端任一部位T值≤-2.5；(2)研究方案報醫院倫理委員會備案并同意。

排除標準：(1)近3月發生骨折或嚴重外傷者；(2)伴有通風、腎臟疾病或腎功能衰退者；(3)未能按照醫囑完成隨訪。

1.3 方法

所有患者在入院時行Scr及血鈣檢查(HITACHI 7060型全自動生化分析儀)，比較對照組與研究組兩組血鈣及血肌酐水平。之后按照四分位間距將研究組人群分為Scr最低組，Scr低組，Scr中間組和Scr最高組，隨訪5年，比較各組骨質疏松性骨折的發生率。之后應用多元回歸分析年齡、性別、血鈣、血肌酐對骨質疏松性骨折發生的影響。參照“中國人群骨質疏松癥防治手冊2007版”骨質疏松性骨折的定義[4]：指因低能量或者非暴力骨折，如站高或者小于站高跌倒或其他日常活動而發生的骨折；同時排除因車禍、重物撞擊、刀傷等重力所致的身體任意部位的骨折。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用頻數(率)表示，組間差異采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差(D)表示，組件差異采用獨立樣本T檢驗；應用多元回歸分析(Multiple Regression Analysis)年齡、性別、血鈣、血肌酐對骨質疏松性骨折發生的影響。

2 結果

2.1 兩組血鈣、Scr水平比較

與對照組比較，研究組血鈣水平較低、P＜0.05，Scr水平較高、P＜0.01。具體見表1。

表1 兩組血鈣、Scr水平比較

2.2 隨訪5年內研究組不同Scr組發生骨質疏松性骨折情況比較

研究組Scr范圍49～114umol/L，四分位間距及各組(Scr最低組，Scr低組，Scr中間組和Scr最高組)分布頻數見表2。與Scr最低組、Scr低組、Scr中間組比較，Scr最高組5年內發生骨質疏松性骨折的幾率明顯增高，P＜0.01。具體見表2。

表2 隨訪5年內研究組不同Scr組發生骨質疏松性骨折情況比較

2.3 應用多元回歸分析(Multiple Regression Analysis)年齡、性別、血鈣、血肌酐對骨質疏松性骨折發生的影響

將性別作為亞變量，男性作為參考變量(Reference variable)，年齡、血鈣、血肌酐作為連續變量直接帶入方程，發現女性、年齡及肌酐是影響骨質疏松性骨折發生的重要因素。具體見表3。

表3 年齡、性別、血鈣、血肌酐對骨質疏松性骨折發生的影響

3 討論

“精”是中醫學關于人體生命活動本質的深刻認識，《靈樞·經脈》說：“人始生，先成精”。又說“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。但是何謂精，腎主骨的表象又是什么則很少有醫家進行過探討。《黃帝內經太素》：“天癸，精氣也。”天癸是腎精充盈的產物，并隨腎精的消長而發生時間性的變化。同時《素問·上古天真論》又以女子“七”，男子“八”為基數看待人體生長、發育、衰老的整個過程。“腎氣虛則厥，實則脹”腎虛，骨失所養則導致骨痿。但是腎虛與骨痿之間是否存在明確的客觀指標，則鮮有研究。

Scr主要由肌肉內的肌酸通過不可逆的非酶脫水反應緩慢地形成并釋放入血，與肌肉總量密切相關，另外受到膳食、運動等因素的影響[5]。Scr在體內代謝較為穩定，因此在臨床中一直作為評價腎功能的良好指標，當Scr上升超過正常閾值，往往提示50%的腎功能受到損害(即腎小球濾過率降低到50～60mL/min/1.73m2以下)。肌酐與骨密度的相關性研究較多，Boyacioglu O等[6]認為肌酐清除率較低的人群更容易罹患骨質疏松癥，可能與腎臟結構破壞導致24羥化酶數量及功能減少，1，25(OH)2D等骨保護物質生成減少有關。1，25(OH)2D減少則通過抑制小腸鈣吸收及腎小管鈣重吸收降低血鈣水平。本研究以骨質疏松人群及正常人群為研究對象，發現與正常人群相比，骨質疏松人群Scr顯著較高，而血鈣水平較低也證明了這一點(表1)。

據統計超過40%的50歲以上中國婦女及約15%的男性會罹患原發性骨質疏松癥[7]。而其中約50%的人會發生骨質疏松性骨折[8]。預測骨質疏松性骨折的工具主要包括世界衛生組織頒布的FRAX?骨折風險預測模型，該模型收錄了性別、年齡、體重指數、骨折家族史、糖皮質激素應用史等7個獨立的危險因素，綜合考量之后應用軟件分析人群10年的骨折風險。“腎主骨”作為中醫的經典理論，在藏精，生髓濡養骨骼的同時，應該對于骨質疏松性骨折這一骨骼重大變故，具有預測作用。我們的研究發現與Scr較低組相比(30.2%)，Scr水平為91～114的骨質疏松人群并發骨折的發生率顯著較高(45%)。Rampersad C等[9]通過對慢性腎衰竭人群腎小球濾過率(Scr清除率)與骨質疏松性骨折發生的相關性進行研究發現，腎小球濾過率在30-60mL/min/1.73m及＜30mL/min/1.73m的慢性腎衰竭患者其骨質疏松性骨折發生的風險較與肌酐較腎小球濾過率＞低60mL/min/1.73m的人群約高1.7倍。而韓國的一項研究認為男、女之間腎功能減退疾病(Scr降低)發生率及高發年齡存在差異，絕經前女性腎功能減退疾病發生率低于男性(4.7%vs7.4%)，絕經后女性遠遠高于男性(20.1%vs7.4%)，同時男性腎功能減退疾病患者以60歲之后多見，而女性腎功能減退疾病患者則以絕經后(50歲之后)婦女為主[10]。從性別角度肯定了Scr降低年齡在性別之間的差異。除了Scr作為結構破壞的標志，可能反應24羥化酶數量及活性損傷的程度外，Scr可能通過氧化作用促進組織蛋白酶K(cathepsin K)釋放激活破骨細胞活性，降低骨密度誘發骨質疏松性骨折。另外腎臟結構破壞可能通過鈣、磷丟失，導致血鈣降低，誘發骨骼中的礦物質入血，誘發骨折。

通過多元回歸分析，我們也發現相較于男性，女性、年齡、Scr與骨質疏松性骨折相關性顯著，而與血鈣無關。如前所述，與男性相比，45歲以上女性發生骨質疏松及骨折的風險更高，可能與雌激素減少、生活方式等因素有關[11]。研究證實除外性別，高齡也是骨質疏松性骨折的危險因素。而經過多元回歸分析，也證實Scr可以作為預測骨質疏松性骨折的有效指標。

綜上所述，與正常人群相比，骨質疏松人群Scr較高，同時Scr可能是預測骨質疏松性骨折的有效指標，一定程度為中醫腎藏精、腎主骨理論提供現代醫學借鑒。