西藏單中心肝泡狀棘球蚴病的CT影像表現及脈管系統的診斷價值

劉振 ，次旦旺久 ，銀武 (通訊作者*)

(1西藏大學醫學院，西藏 拉薩；2西藏自治區人民醫院放射科，西藏 拉薩)

0 引言

肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)是一種人畜共患的致命性寄生蟲病，由其幼蟲感染人體所致，起病隱匿，生長緩慢，但其成長呈侵襲性，可破壞血管、膽道以及鄰近臟器，其肝臟最先受累，約占90%-100%[1]，因泡狀囊壁周圍無纖維包膜，常通過血行和淋巴道轉移至肺和顱腦[2]，甚至全身播散，其中腦部發生率約為1%-2%，因此素有“蟲癌”之稱[3-4]。我國棘球蚴主要發生在西北和西南地區，人HAE感染率約3.1%-31.5%，并呈上升趨勢，患病率約0.5%-5%[5]。通過CT和MRI能更好評價肝內外血管、肝內外膽管和周圍受侵情況，本研究結合HAE的CT影像表現進行討論，旨在提高對臨床對該病的診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年6月至2019年6月在西藏自治區人民醫院就診并經影像及臨床確診的肝泡狀棘球蚴患者36例，其中男性16例，女性20例，年齡13-64，均數和標準差 (39.56±13.67)。

1.2 檢查方法

36例患者均使用Siemens 64排螺旋CT掃描，掃描范圍自膈頂至髂脊上緣水平，掃描參數：120kV，250-400mA，掃描時間11-18ms，層厚5mm。增強掃描；采用高壓注射器肘靜脈注射，對比機為碘海醇，劑量為1.5-2.0mL/kg，流速3-4mL/s，將原始圖像重組，獲取原始頭像后傳至后處理站。

1.3 圖像分析

應用三維重建、最小密度投影等后處理技術，觀察病灶與周圍血管、膽管等方面的情況。由2名以上影像科的主治以上分別記錄病灶的部位、測量最大直徑，評估其病灶累及的情況以及肝外轉移的器官，意見不一致時，由上級醫師協商后達成一致意見，最后進行圖像分析、資料匯總。

圖a-d：分別為平掃、動脈期、靜脈期和延遲期 a.平掃可見肝右葉巨大的占位病灶，邊界不清晰，病灶內可見斑點狀鈣化，病灶中央可見片狀壞死區；b.增強掃描，病灶無強化，周圍肝實質可見明顯強化，病灶顯示清晰，病灶致肝右動脈和門脈右支截斷改變，左肝內膽管可見擴張

2 結果

2.1 HAE的影像表現

36例患者中肝左葉9例(25.0%)，肝右葉27例(75.0%)，累及肝靜脈1例(2.8%)，累及門靜脈4例(11.1%)，累及下腔靜脈3例(8.3%)，累及肝內外膽管7例(19.4%)，伴有腦泡狀棘球蚴轉移的7例(19.4%)，其中伴有癲癇發作3例，伴有腎泡狀棘球蚴轉移3例(8.3%)，伴有肺泡狀棘球蚴轉移5例(13.9%)，伴腹腔泡狀棘球蚴轉移4例(11.1%)。詳見表1。

表1 HAE的影像表現及病灶累及的關系

2.2 HAE的病灶直徑與周圍的關系

見表 2：病灶直徑 ＜5(cm)、5-10(cm)以及 ＞10(cm)時以肝右葉多見，病灶直徑5-10(cm)腦轉移多見，病灶＞10(cm)累及肝內外膽管多見。

表2 HAE病灶直徑與病灶部位、累及及轉移的關系

3 討論

HAE好發于肝臟病程進展緩慢，早期多數無癥狀，隨著病灶的慢慢的增大，可出現腹脹、肝區疼痛、惡心嘔吐等癥狀，侵犯膽管系統時可出現梗阻性黃疸。早期手術治療預后效果良好，未經正規治療的患者10年病死率接近94%[6]，病理改變主要是角皮層發育不良，生發層以外殖芽方式向周圍浸潤，病灶周圍于肝組織分界不清，由無數小囊聚集而呈海綿狀，囊泡內容物為膠樣液，周圍可見嗜酸性粒細胞浸潤，囊壁周圍組織發生萎縮、變性、壞死。本研究中，巨塊型肝泡狀棘球蚴多見，與劉麗等[7]報道肝泡狀棘球蚴影像表現及累計脈管系統相似，本組36例患者中病灶直徑偏大，患者多居住在牧區，醫療意識薄弱和自然地理環境，以及就診時間過晚有關。36例患者中病灶多位于肝右葉，占27例(75.0%)。

CT是診斷HAE的主要影像學方法，能夠對病灶進行準確的定位，顯示病灶的數目、大小、與周圍組織的關系，對HAE的診斷、分期以及治療極為重要。泡球蚴小囊泡是泡狀棘球蚴病的特征性表現[8]。泡狀棘球蚴病CT影像表現及世界衛生組織棘球蚴病非正式工作組提出的囊性棘球蚴病分型可將泡狀棘球蚴分為巨塊型和結節型。肝泡狀棘球蚴病巨塊型影像表現為密度不均勻的大片狀及團塊狀低、高或混合密度影，邊界不清晰，病灶內可見小囊泡及不規則的鈣化，病灶內可見大小不等及不規則液化壞死區，呈“熔巖洞”、“地圖樣”改變。肝泡狀棘球蚴病結節型影像表現為多發大小不等的稍高密度結節影或假囊性水樣密度影，周邊可見環形厚壁或斑點狀鈣化，病變邊緣可清晰，增強后病灶無強化或輕度強化，而周圍肝實質明顯強化，病灶邊界顯示清晰[9-10]。

肝泡狀棘球蚴病的鑒別診斷：肝細粒棘球蚴病：病灶多位大小不一、單發或多發類圓形、水樣密度的囊性病灶，邊界清晰，壁薄，囊壁不規則狀及后殼狀鈣化多見，母囊內出現子囊是該病的特征性表現；CT影像表現還可出現“飄帶征”、“水蛇征”、“雙環征”等具有特征性表現。肝癌：首先乙肝病史，肝區疼痛，日漸消瘦，CT增強掃描表現為“快進快出”，同時伴有靜脈內癌栓形成、腹部淋巴結腫大、遠處轉移等癥狀，結合臨床及病檢即可診斷；肝轉移瘤：有原發腫瘤病史，尤其是消化道惡性腫瘤可經門靜脈轉移，CT多期增強掃描變現為“早出晚歸”，少數轉移瘤可表現為“牛眼征”，MRI可表現為“環靶征”，“亮環征”，結合臨床病史、CT、MRI即可診斷。

4 展望

目前，隨著影像技術和診斷的快速發展，在西藏地區HAE診治已取得巨大的進步，其中根治性肝切除術作為HAE的首選治療方法[11]，為HAE患者的生活質量和生命健康帶來曙光，但由于HAE的生長呈侵襲性，故手術難度大，術后并發癥多，需要多科室聯合診治，因此遵循個體化治療，因人而異，爭取手術治療利益最大化，在西藏，尤其是牧區，每年定期對高危人群進行超聲、CT等影像學檢查，可減少或降低此疾病帶來生命健康的不良后果。