經不同途徑對照造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的研究

譚子烈，雷敏，呂海權，陸敏，黎偉，楊桂強，陳世寶，溫建國

（廣西玉林市紅十字會醫院心血管內科，廣西 玉林）

0 引言

冠狀動脈慢性閉塞病變(Chronic total occlusion, CTO)會引起缺血性心肌病，導致心臟功能下降，嚴重降低患者的生活質量；進行冠脈CTO 血管血運重建可以改善心功能,提高患者的生活質量[1]。與非閉塞病變相比,CTO 介入治療因導絲難以通過病變部位或無法確定導絲是否位于真腔內等原因，成功率相對較低。雙側冠狀動脈對照造影可以較準確地提供導絲的方向,提示閉塞病變長度，有助于提高介入成功率[2]。目前采用的常規雙側對照造影途徑多為雙側股動脈,雙側橈動脈，或股動脈+橈動脈。肱動脈因會出現骨間膜室綜合征導致截肢等嚴重并發癥而不被推薦使用。本文擬比較評價經同側橈動脈+肱動脈途徑、雙側橈動脈、同側股動脈+橈動脈途徑對照造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的可行性及安全性的差別。。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2017年1月至2019年6月在我院住院采用對側造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的77例患者為研究對象， 所有患者均冠狀動脈造影證實有CTO 病變，存在對側側支循環供應，有行冠脈介入治療適應癥，無介入治療禁忌證。

1.2 方法

入選患者根據血管穿刺路徑分為同側橈肱組、雙側橈組、同側橈股組。三組患者造影前檢查橈動脈均為Allen試驗陽性，均常規消毒、鋪巾、局部麻醉、穿刺血管建立相應血管途徑。同側橈肱動脈組沿橈動脈鞘送入5F 多功能造影導管行對側造影,沿同側肱動脈鞘送入6F 指引導管至病變血管側。雙側橈動脈組沿左側橈動脈鞘送入5F 多功能造影導管行對側造影,沿右側橈動脈鞘送入6F 指引導管至病變血管側。同側橈股動脈組沿橈動脈鞘送入5F多功能造影導管行對側造影,沿同側股動脈鞘送入6F 指引導管至病變血管側。對側造影使側支循環及閉塞病變遠端顯影,幫助判斷導絲是否在真腔,證實導絲在真腔后進行球囊擴張及支架置入術。基本三組患者臨床情況、介入情況、手術成功率、手術并發癥及預后等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料符合正態分布用±s表示，計量資料多組間比較用方差分析，有意義的再進行組間比較，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

三組患者在年齡、性別、左室舒末徑、左心室射血分數、病變冠脈數(支)、CTO 病變部位方面差異無統計學意義，組間具有可比性。見表1。

表1 三組患者臨床情況的比較

2.2 介入治療情況

三組患者均成功進行了對側選擇性冠狀動脈造影，其中同側橈肱組26例成功行球囊預擴張后給予支架植入，2例因導絲未能通過病變處而未行支架植入；雙側橈組19例成功行球囊預擴張后給予支架植入，1例因導絲未能通過病變處而未行支架植入；同側橈股組27例成功行球囊預擴張后給予支架植入，2例因導絲未能通過病變處而未行支架植入。三組患者在手術成功率、平均手術時間、平均應用導絲根數、使用造影劑量方面差異無統計學意義。三組成功行支架植入的患者在使用最大球囊直徑、最長球囊長度、支架植入數量、最大支架直徑、最長支架長度方面差異也無統計學意義。見表2。

表2 三組患者介入治療情況的比較

2.3 并發癥及隨訪情況

三組患者中各有2例患者術后出現前臂脹痛，予冰敷、加壓包扎等處理后好轉。均未出現心肌梗死、冠脈穿孔、骨間膜室綜合征等嚴重并發癥。出院后隨訪0.6-1年,無主要心血管事件(心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、再梗死),無死亡病例，穿刺側上肢無疼痛、活動障礙等。

3 討論

CTO 病變因介入技術難度大、成功率低、花費高、再狹窄率高,成為冠脈介入治療(PCI)中最具挑戰性的病變。目前應用于CTO 病變的技術有[3]:(1)對側冠脈造影;(2)子母導管加強支撐力;(3)微導管、多功能導管、OTW 球囊;(4)錨定技術;(5)平行導引導絲,蹺蹺板技術,逆向導引導絲對吻技術,血管內超聲指導等。其中導引導絲的通過是成功的關鍵,經雙側上肢途徑對照造影,通過側支循環使慢性閉塞病變遠端顯影幫助判斷導絲位置是一種安全有效的介入治療方法。雙側對照造影可以幫助判斷遠端血管形態,評價閉塞段的長度,閉塞血管的大致走向,指引導絲前進的方向,避免進入假腔,減少形成夾層或血管穿孔,因而可提高導絲的通過率。必要時可延長造影時間,使閉塞遠端血管充分顯影。既往報道行冠脈介入路徑多為經橈動脈和股動脈途徑[4]，肱動脈因會引起骨筋膜室綜合征導致截肢等嚴重并發癥而不被常規推薦。但仍有文獻報道經肱動脈行冠脈介入治療是安全的[5]。在我科冠脈介入診治中，肱動脈也為常用血管路徑，且未發生過嚴重并發癥。

本研究顯示，三組患者在手術成功率、平均手術時間、平均應用導絲根數、使用造影劑量、使用最大球囊直徑、最長球囊長度、支架植入數量、最大支架直徑、最長支架長度等方面差異無統計學意義。均無嚴重手術并發癥和后遺癥的發生。提示經同側橈動脈+肱動脈途徑、雙側橈動脈、同側股動脈+橈動脈途徑對照造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療，均安全有效。具體選擇何種路徑，需視患者外周血管情況，冠脈病變情況、術者操作熟練程度等來選擇。并且術后需嚴密觀察，預防嚴重并發癥的發生。