原位隧道法和常規腹腔鏡脾切除術的臨床對比

徐杰，游逾

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶）

0 引言

腹腔鏡下脾切除手術首先由國外學者Delaitre[1]在1991年首次報道。此后腹腔鏡脾切除術在世界各大醫療中心陸續推廣應用于病理脾臟的切除。中國由胡三元、許紅兵[2,3]等人于1994年相繼開展實施。經過20 多年的時間，隨著腹腔鏡器械及醫生技術水平的提高，腹腔鏡脾切除術憑借其手術創傷小、術后恢復快、疼痛明顯減輕等優勢已成為脾臟相關疾病的標準手術方式[4,5]。

由于脾臟質地脆、位置深、毗鄰器官多等特點，使得腹腔鏡脾切除術成為一種高風險、高難度的手術方式，地方及基層醫院可能由于人員技術或設備器材等原因開展較為困難。我院自2013年開展腹腔鏡脾切除術后，不斷改進手術方式，規范手術流程，摸索出原位隧道法腹腔鏡脾切除術，明顯提高了腹腔鏡脾切除術的安全性和可實施性，讓更多的基層醫院能夠普及開展。

本文旨在對比原位隧道法腹腔鏡脾切除術與常規腹腔鏡脾切除術安全性和可行性，探討原位隧道法腹腔鏡脾切除的臨床效益。

1 資料和方法

1.1 研究設計

回顧性對照研究原位隧道法脾切除術和常規腹腔鏡脾切除術的安全性和可行性。我們查找了自2018年01月至2020年01月于重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科行腹腔鏡下脾切除術的所有患者，分為原位隧道法腹腔鏡脾切除和常規腹腔鏡脾切除兩個組。納入標準：1）腹腔鏡脾切除術病例；2)同一手術團隊完成的腹腔鏡脾切除術；排除標準：1）聯合其他臟器切除的腹腔鏡下脾切除；2）外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除；3）脾臟惡性腫瘤行腹腔鏡脾切除術。

1.2 觀察指標：

主要觀察指標手術時間、術中失血量及中轉開腹率，次要觀察指標術后住院天數、術后發熱、胰漏、術后血栓形成等并發癥的發生率。其中手術時間的計算從切皮開始至各戳卡孔縫合完畢為止，以分鐘為記錄單位；出血量為吸引罐內總液體量減去沖洗水來估算，以mL 為記錄單位；術后檢查引流液淀粉酶的水平來評估是否發生胰漏；術后5-7 天行門靜脈彩超或者腹部CT 了解有無脾靜脈和門靜脈血栓的發生率。

1.3 手術過程

1.3.1 原位隧道法腹腔鏡脾切除術（TLS 組）手術過程

體位及手術者站位：患者取平臥位，兩腿分開呈“人”字型，左側腰部墊入手術墊向右側傾斜30°；主刀固定在患者右側，第一助手站在患者左側，扶鏡手位于兩腿之間。

戳卡布局：觀察孔：臍左上2cm 處10mm；主刀：主操作孔：劍突與臍連線中點處12mm 戳孔；輔助孔：劍突下2cm肝圓韌帶左側緣5mm 戳孔；助手：輔助孔一：脾臟下極、腋中線位置12mm 戳孔；輔助孔二：輔助孔一與觀察孔中點12mm 戳孔（注：戳孔位置視術中脾臟的大小適當調整）。

手術步驟：1）常規探查腹腔情況，檢查脾臟大小及脾周粘連情況；2）倒“V”字型切除網膜，離斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶，充分暴露胰腺體尾部；3）胃胰皺襞左側尋找脾動脈，360°分離脾動脈長度于2cm，結扎脾動脈，注意保護通向胰腺的分支血管和與之伴行的脾靜脈；4）處理脾臟下極及建立脾蒂下方隧道入口：對脾臟下極的分支血管逐支分離結扎后離斷，暴露胰尾部靠近脾門側的腹膜反折區，此處為無血管區，使用超聲刀逐層打開腹膜反折，建立脾蒂下方隧道入口；5）建立上方隧道出口：在脾蒂上方的腹膜反折區與胃短血管之間存在第二個無血管區，逐層打開腹膜反折，完成脾蒂隧道上方出口的建立；6）使用“金手指”鈍性分離并逐步貫通連接隧道上下的出入口，使用紅尿管通過脾蒂隧道懸吊脾蒂；7）助手操作孔放入一次性切割閉合器，順應隧道走行調整切割閉合器方向，在腹腔鏡直視下確認完全夾閉脾蒂組織后切割離斷；8）分離離斷脾周韌帶及粘連，原位切除脾臟；9）將脾臟剪成數塊后裝袋，取出標本；10）檢查脾蒂斷端和創面有無活動性出血，脾窩留置腹腔引流管從左側戳孔引出固定。

1.3.2 常規腹腔鏡脾切除術（CLS 組）手術步驟

患者體位、手術者站位及戳卡布局同前，不同之處在于常規腹腔鏡下脾切除術在解剖處理脾動脈后，優先游離脾周韌帶及粘連，直至完全顯露脾蒂，最后進行脾蒂離斷。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析。所有計量資料符合正態分布者以均數±標準差（Mean±SD）表示，不符合者以中位數（四分位間距）即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗進行分析（符合正態分布用t檢驗，不符合則用Wilcoxon 秩和檢驗）；計數資料和等級資料通過卡方檢驗或Fisher 精確檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

根據納入標準和排除標準，本研究共收集到88例患者的臨床資料，TLS 組62例，CLS 組26例。其中TLS 組男性41例，女性21例；CLS 組男性17例，女性9例。TLS組年齡（48.2±9.7）歲，CLS 組年齡（50.7±10.7）歲。兩組患者在年齡、性別、術前實驗室檢查、肝功能分級等方面均無顯著差異。

所有患者均手術成功，無死亡病例。手術時間、術中出血量及術后住院天數記錄在表1 中，術后并發癥的數據分析記錄在表格2 中。從數據分析可知與CLS 組相比，TLS 的手術時間明顯縮短（P=0.010）、術中出血量明顯減少（P=0.033）、中轉開腹率更低（P=0.022）、術后出血更少（P=0.020）、術后住院天數更短（P=0.007）。然而在術后發熱、胰漏、術后血栓形成等方面相對比均無統計學差異。

表1 CLS 與TLS 手術圍手術期情況比較

表2 CLS 與TLS 術后并發癥情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷研發及腹腔鏡外科技術的不斷進步，腹腔鏡脾切除術已經在很多醫療機構常規開展。腹腔鏡脾切除術與開腹脾切除術相比較，具有創傷小、恢復快、并發癥少、更安全有效等優勢[6]，并且其適應癥從血液系統疾病引起的脾大、脾臟良性占位，不斷擴大到過去被認為是禁忌癥的外傷脾破裂及肝硬化巨脾[7,8]。

常規腹腔鏡脾切除術首先充分游離脾周韌帶及周圍粘連組織，待脾蒂完全顯露后再予以一次性離斷或者分束結扎后離斷，最后完整切除脾臟。這種手術方式在游離脾周韌帶過程中會涉及反復地翻動或擠壓脾臟。因為脾臟的解剖位置比較深不容易顯露，同時作為一個血供豐富又質脆的器官，在翻動或擠壓的過程中極易引起脾臟的破裂或者周圍小的血管的斷裂而造成術中不可控的出血。尤其對于肝硬化門脈高壓癥的患者伴有粗大的側支循環的開放，一旦發生出血，腹腔鏡下很難止血，中轉開腹的幾率會增加，手術風險也相應增大。

原位脾切除術的觀點先前有學者提出[9]，就是在脾切除過程中盡可能保持了脾臟位置的相對固定，可以有效的避免術中反復搬動脾臟和對脾周血管、組織的牽拉，減少了術中意外損傷及額外止血的時間，也可保持術野的干凈。在腹腔鏡脾切除術中，控制脾臟脾蒂的血流是手術成功的關鍵。據文獻報道，脾動脈終末支類型包括集中型和分散型，絕大多數為分散型，其在脾門外有較多分支，入脾點分散[10,11]。常規的手術方式的直線切割閉合器激發時無法一次性完全離斷脾蒂，甚至損傷不在視野范圍內的脾臟實質或者其他毗鄰臟器，從而造成術中不可控的意外出血，同時多次使用直線切割閉合器也會增加了手術的費用。通過我們的不斷學習和長期的臨床實踐總結，發現在胰尾部靠近脾臟側的腹膜反折區、脾蒂與脾上極的胃短血管之間分別存在一個明顯而又恒定的無血管區[12,13]。無血管區內組織疏松，容易分離且不易出血，病理性脾臟的體積增大則無血管區的范圍也隨之擴大。原位隧道法腹腔鏡脾切除術則借助于脾蒂上下方的兩處無血管區在脾蒂下方建立隧道，紅色尿管控制脾蒂，縮小了脾蒂的空間體積且牽拉出了空間，可以在腹腔鏡直視下一次性離斷脾蒂，解決了常規手術方式的弊端。但是需要特別注意的是即使脾蒂已經被徹底離斷，病理性脾臟尤其是門脈高壓引起的脾臟周圍側支血管開放，在術中處理不當也是導致大出血的另外一個原因[14]。

在本研究中，TLS 組較CLS 組的手術時間明顯縮短（P=0.010），術中出血量顯著減少（P=0.033），并且中轉開腹率明顯降低（P=0.022）。有文獻報道術后并發癥方面兩組對比無差異[15,16]，而我們的研究結果顯示術后住院天數（0.007）和術后出血率（0.020）相比，TLS 較CLS 組有明顯差異，然而在術后發熱、術后血栓形成及胰漏方面沒有明顯差別。有文獻報道脾門與胰尾在腹腔內通常關系緊密、相互毗鄰，超過半數的病人在脾臟原位的狀態下該間距小于1cm[9]。而紅尿管懸吊向上牽拉脾蒂后，擴大了胰尾與脾臟的距離，降低了胰腺損傷的可能，在本研究中使用隧道法切脾的病人均未出現嚴重的胰腺損傷。兩組患者在術后血栓形成方面均未見明顯差異，對于脾切除患者建議早期積極預防性抗凝有助于減少血栓形成[19]。脾臟切除術后兇險性發熱的發生率較低但死亡率則高達50%-70%[17]，而我們單位的患者術后發熱絕大多數為術后反應性發熱，或合并大量胸腹水、肺部感染，未出現明確的脾切除術后兇險性感染患者。

本研究屬于單中心回顧性分析，盡管兩組患者術前基本資料大致一致，但由于納入的病例數較少且手術由同一團隊的不同的高年制有經驗的醫生完成，可能造成研究的異質性較大。結果仍有待多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，與常規腹腔鏡脾切除術相比，原位隧道法腹腔鏡脾切除術具有更短的手術時間、更少的術中出血量以及更低的中轉率的優勢，因此TLS 是一種安全可行的手術方式，值得推廣應用于臨床。