多層螺旋CT 在成人腸套疊診斷中的應用探討

趙云江

(廣西大新縣人民醫院放射科，廣西)

0 引言

腸套疊是指一段腸管順向或逆向套入與其相鄰的腸腔內，并導致腸內容物通過障礙及及腸壁血液循環障礙，分原發性和繼發性兩類。原發性腸套疊多發生于小兒，繼發性腸套疊則多見于成人。本文對17例經證實的成人腸套疊的多層螺旋CT（Multi-slice Spiral CT，MSCT）表現進行回顧性分析，目的在于探討成人腸套疊的CT 應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月至2018年6月經證實的17例成人腸套疊，其中男性11例，女性6例，年齡25～82歲，平均年齡51歲。大多數患者臨床癥狀為慢性腹痛、腹脹、嘔吐、腹部腫塊等，無血便，體格檢查可觸及腹部腫塊，壓痛。病程介于1周～8個月間。

1.2 檢查方法使用Philips Brilliance 6 螺旋CT 掃描儀進行螺旋掃描，其中15例行CT 平掃，2例行平掃后增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍由膈頂到恥骨聯合水平。掃描條件：120kV，100～150mA，層厚5mm，層距5mm 螺旋掃描，矩陣512×512。增強掃描患者于常規CT 平掃后采用單筒高壓注射器經肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘海醇100mL，注射速率3mL/s，延遲35s 掃描。

1.3 原始數據在Philips Brilliance 6 主機工作站對軸位圖像采用層厚3mm，重建間隔3mm 薄層重建后傳到PACS工作站。在PACS 工作站上先觀察軸位圖像，然后再采用多平面（MPR）重組技術進行后處理并觀察，總結腸梗阻的CT 影像特點。

2 結果

2.1 病變分布17例成年人腸套疊患者中，回結型9例（9/17，52.94%），結腸型5例（5/17，29.41%），小腸型3例（3/17，17.64%）。

2.2 多層螺旋CT 表現

17例MSCT 影像上，表現為腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管三層結構呈高低密度相間的靶樣（又稱為同心圓）結構17例（17/17，100%），表現為圓形或類圓形軟組織腫塊（腫塊征）10例（10/17，58.82%），表現為擴張的鞘部腸管內見有另一組腸管結構存在，呈“腸內有腸”特殊結構（雙腸管征）7例（7/17，41.18%），表現為腎形影5例（5/17，29.41%）。

圖1 腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管呈高低密度相間的同心圓樣結構，旁邊見套入的腸系膜、脂肪等組織。

圖2、3 同一病例 軸位及矢狀位 擴張的腸管內見有另一組腸管結構，外部腸管為腸套疊鞘部，內部腸管為套入部，鞘部與套入部內液體密度不相等

3 討論

腸套疊一般認為是由于腸管蠕動節律紊亂，腸環肌發生持續性的局部痙攣，其上部劇烈的腸蠕動將腸痙攣段推入下段腸腔內而形成腸套疊，分為原發性和繼發性腸套疊兩類。原發性腸套疊腹腔內找不出任何器質性病變，多見于小兒，繼發性腸套疊指由于腸息肉、腸道良惡性腫瘤、腸道異物( 糞石)、美克爾憩室、腸管炎性水腫等原因引起的腸套疊[1]，多見于成人。成人腸套疊臨床癥狀多不典型，多為慢性反復腹痛、腹脹等，因臨床癥狀不典型，所以易于漏診或誤診[2]。

根據發病部位，成人腸套疊的可分為以下幾種類型。回結型：回腸套入結腸內，絕大多數腸套疊屬此類。本組17例中回結型9例，占52.94%。小腸型：腸套疊發生于小腸內，又可細分為回回型、空回型、空空型。結腸型：腸套疊僅涉及結腸，可分為盲結型、結結型。

腸套疊結構上有三個筒，外筒為腸套疊“鞘部”，腸的近端套入其中；進到里面的腸管部分有兩個筒（中筒和內筒），稱為“套入部”；套入部最遠點，即中筒和內筒的卷折處，稱為“頭部”，腸套從外面卷入處稱為“頸部”或“尾部”。腸套疊的套入方向通常與腸管的蠕動方向一致，即由近端腸管套入遠端腸管內(順行性)，極少部分套入方向通常與腸管的蠕動方向相反(逆行性)。當發生腸套疊后，由于被鞘部壓迫，引起被壓腸管不同程度的靜脈阻塞、進行性腸壁腫脹，同時動脈受損，粘膜因缺血導致粘液及血液滲出，最后引起血供中斷，腸管缺血性壞死，進而引起腸穿孔導致彌漫性腹膜炎，因此及早發現、及早治療對腸套疊的預后有非常重要的作用。

在多層螺旋CT 軸位圖像及MPR 重組影像中，當套疊體部與重建層面互相垂直時，腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管三層結構呈高低密度相間的同心圓樣包塊,其外層為鞘部擴張的腸管，中層為套入的腸系膜、血管和脂肪組織，呈不均勻密度影，常偏于腸管的一側，內層為套入部腸管，這種同心圓樣結構稱為靶征。同心圓結構的旁邊見套入的腸系膜等組織，含有較多的脂肪，呈混雜密度影。近年來隨著MSCT 后處理技術多平面重組（MPR）的大量成熟應用，成人腸套疊CT 影像中靶征發現率明顯增多，有部分學者研究腸套疊MSCT 影像表現時發現靶征出現率高達100%[3,4]，故可認為靶征是腸套疊最常見、最典型的CT 征象[5-7]。在本組17例腸套疊中均有靶征改變（17/17，100%），和這一研究結果相同。因血液循環障礙，套疊的腸壁腫脹、增厚，邊緣模糊毛糙。當腸管內含有的液體極少時，腸套疊各部緊密貼在一起，CT 上呈圓形或類圓形軟組織腫塊，稱為“腫塊征”[2]。當套疊腸管體部與重建層面平行時，套入部位于鞘部之內，表現為鞘部擴張的腸管內見有另一組腸管結構存在，呈現“腸內有腸”的特殊表現，稱為“雙腸管征”[8,9]。鞘部與套入部腸管內均見液體充填，但其內液體密度不相等，鞘部內液體密度低于與套入部內液體密度。當套疊腸管體部與重建層面斜切時，游離的套鞘形似弧形，將套入部包繞其中，外形呈蠶豆，類似腎臟樣腫塊，有學者稱為“腎形腫塊[10]”，套入部近端腸管和腸系膜形狀形似腎蒂，此種表現稱為“腎形征”[11]。腸套疊CT表現中“腎形征”與“腫塊征”均為套疊的腸管堆積形成，其不同之處在于“腫塊征”形態上為圓形或類圓形、橢圓形，邊緣向外突，而“腎形征”為蠶豆樣，其中一側邊緣向外突，對側邊緣稍向內側凹陷。套疊的腸系膜血管因被牽拉而聚攏，呈線狀高密度影，有研究者于增強掃描發現其類似彗星尾部拖弋痕跡改變，稱之為“彗星尾征”[2,3]，本組病例只有2例行增強掃描，樣本量太少，故不再對此表現作進一步探討。

綜上所述，成人腸套疊是息肉、腫瘤、異物、炎癥等多種病因導致的繼發性病變，臨床癥狀、體征缺乏特異性，臨床診斷比較困難，而多層螺旋CT 掃描及后處理可發現靶征（同心圓征）、腫塊征、雙腸管征、腎形征等典型的影像表現，能夠為臨床采取及時有效的治療提供確切依據，所以多層螺旋CT 檢查對診斷成人腸套疊具有重要的價值。