大型綜合醫院新型冠狀病毒肺炎流行期間住院手術患者的管理實踐

李文姬，楊云，龔鳳球，廖淑芬

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州）

0 引言

新型冠狀病毒自2019年12月在武漢感染流行以來,疫情嚴重,已波及全國,該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2月8日中國國務院聯防聯控機制辦公室通報將該病原感染所致的肺炎稱為“新型冠狀病毒肺炎”,簡稱“新冠肺炎”,英文簡稱于2月21日修訂為“COVID-19”[2]。COVID-19 具有傳播方式多樣且有不確定性、傳播力強、速度快、流行范圍廣、預防和診療困難等特點,給人類的生命安全帶來了嚴重的威脅[3]。經過不斷的研究與更新,國家衛生健康委員會在2020年2月19日發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4],對病毒的流行病學特征、臨床特點、診斷及治療等做出較為詳盡的介紹,目前的研究顯示新型冠狀病毒傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者及無癥狀感染者,主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播,在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能,人群普遍易感,防控難度大。有文獻報道住院患者和醫務人員已成為新型冠狀病毒感染的重要群體[5]。新型冠狀病毒的狡猾和兇險遠超以往，無癥狀傳染更增防范難度。對此，除了織密控疫網，別無它法。因此,為了做好新型冠狀病毒感染的預防與控制工作,我院手術麻醉中心制定了一系列手術患者入室前的篩查措施，有效阻斷新型冠狀病毒在醫院內的傳播流行,確保醫務人員零感染，現報告如下。

1 臨床資料

我院2個院區共5個手術室、56個手術間，手術室護理人員174 人，2019年手術量5.6 萬余例。2020年1月31日至4月20日共完成手術3680例，其中擇期手術3356例，急診手術324例。急診手術中體溫＞37.3℃ 62例，雙肺磨玻璃樣3例，未做咽試子+核酸檢測6例，均在負壓手術間實施手術。其中骨折、手(足)等外傷9例，闌尾炎8例，顱內出血6例，消化道穿孔5例，下肢動脈栓塞5例，剖宮產5例，嵌頓疝4例，肝移植2例，腎移植4例，取供體3例，主動脈夾層破裂2例，腸梗阻2例，腦梗死1例，腸套疊1例，卵巢腫物扭轉1例，降主動脈破裂1例，宮外孕1例，急腹癥1例，腰椎絞出1例。年齡5～73歲，平均(50.24±12.25)歲。62例急診發熱病人中經過醫務部門、主刀醫生、麻醉醫生、手術室共同討論后，有3例手術采取了二級防護，34例采取了三級預防。6例未做核算檢測患者術后均排除新冠肺炎；無醫護人員感染事件發生。

2 方法

2.1 成立防控突擊隊

24 小時待命全程專職負責急診或擇期確診新型冠狀病毒肺炎手術患者手術。我們手術室成立了4 組手術室新型冠狀病毒肺炎疫情期間防控突擊隊，每組人員輪流值班一周，由科護士長任總組長，4個手術區域護士長任每一組的副組長，每個手術區域遴選3～5 名感染控制護理骨干任組員，其中由年資高、技術突出的組員任隊長。組長負責全面統籌手術室的防控工作；副組長負責督導檢查本組感染控制質量；隊長負責落實本組成員各崗位的職責，分工明確，并負責本組組員熟練掌握防護物資的使用，確保組員在嚴密防護的情況下開展工作。

2.2 片區負責制層層把關我們手術室分為泌尿片區、DSA 片區、普外片區、骨科片區、心臟片區、神經外科片區、ENT 片區、婦科片區、復蘇片區、供應片區十個片區。手術前一天片區安排一名護士進行第二天所有手術患者新型冠狀病毒感染篩查，篩查內容包括新冠病毒核酸檢測結果、血常規檢查（主要檢查白細胞、淋巴細胞是否正常），胸部 CT 結果，排除新冠肺炎后方可手術。患者檢驗結果如有疑問該名護士必須告知片區組長，由組長再次核對患者檢驗結果，如果還不能排除疑問，由組長報告片長，片長解決不了匯報管轄該片區的區護長，區護長再根據情況是否上報科護長。如果科護長還不能做出判斷，馬上與主管醫生、患者的麻醉醫生溝通協商酌情是否停止手術。這樣可以避免手術當天因篩查患者浪費手術時間，從而提高手術效率。

2.3 嚴格執行醫院根據國家衛健委針對疫情發展趨勢動態調整的防控規范，并依據醫院適時下發的規范動態修訂手術室的防控流程，做到有章可循。2020年2月1日至3月31日住院患者及家屬必須簽署防治“新型冠狀病毒感染”承諾書，見表1；2月25日執行嚴格手術申請，手術申請應由科主任簽名同意，科主任還必須在患者手術同意書上簽名方可進行手術；4月1日開始使用“新型冠狀病毒肺炎流行病學史調查問卷”見表2 替代住院患者及家屬防治“新型冠狀病毒感染”承諾書。

表1 住院患者及家屬防治“新型冠狀病毒感染”承諾書

表2 住院患者新型冠狀病毒肺炎流行病學史調查問卷

2.4 手術當天巡回護士再次檢查患者的準入條件是否齊全

①手術室使用水銀體溫計測量患者體溫，體溫＜37.3℃；②手術患者和家屬新型冠狀病毒肺炎流行病學史陰性，手術患者及陪人新冠病毒核酸檢測結果陰性；③白細胞、淋巴細胞正常；④胸部CT 檢查結果正常；⑤手術同意書上有專科主任簽名；⑥住院患者已簽署防治“新型冠狀病毒感染”承諾書；⑦手術篩查結果無異常，只有符合以上條件才允許將手術患者接入手術間進行手術。

2.5 家屬等待區管理

手術室家屬等待區是家屬聚集區域，易成為醫院感染高風險區域[6]。為了避免家屬在手術等候區聚集，我們將等候椅按手術間的號碼間隔一張椅子貼一個號碼，每位手術患者只允許一位家屬等候，家屬必須戴好口罩，攜帶陪護證，按患者手術間號碼對應的椅子就坐。每天由醫院保衛部安排一名保安人員負責監督管理以便維持秩序。另外，我們還積極向醫院信息數據中心申請直接推送手術進展信息給家屬，家屬可在手機上收到親人手術情況，既可避免家屬等候區人員聚集，又可減輕家屬擔心焦慮的心情。同時醫院規定麻醉醫師務必提前 1 天訪視擬行手術患者，簽署《麻醉知情同意書》及疫情期間暫時取消家屬直接看標本環節。家屬等候廳安裝先鋒1 號殺菌凈化機（JT-260M）持續空氣消毒，每天兩次（早上7 點、下午7 點）加強對手術室家屬等待區進行過氧乙酸噴霧空氣消毒。

2.6 強化手術醫務人員健康管理

①所有參于手術人員必須經過《新型冠狀病毒肺炎診療與防護培訓》，并取得教育處、醫務處聯合頒發的培訓合格證書。②嚴格落實醫務人員返崗后健康檢查和健康登記工作，同時實施每天上班員工健康報告制度，測量體溫后方可進入手術室。③建立并負責落實醫務人員健康狀況日報告制度。④所有員工必須科學、正確做好個人防護，做到分區、分級、分崗位防護，確保防護到位。⑤正確、合理佩戴口罩。嚴格把握手衛生指征，落實七步洗手法，增加穿戴防護用品前、脫摘防護用品前中后、離開手術室前等的手衛生指征。⑥針對性培訓工勤人員，使其掌握新冠肺炎防控有關的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

2.7 醫用防護物資管理

①嚴格按醫院領用物資的管理規范，所有防護物資必須在醫工部耗材科下單（OA 系統）、領用，杜絕未經醫院耗材科審批的防護物資進入手術室使用，確保防護物資的質量是符合國家標準，防護安全有效。②每天由專管物資的護長檢查清點防護物資的數量，根據前一天是否有疑似或確診新型冠狀病毒感染性肺炎患者急診手術使用情況，及時申請補充，確保疑似或確診患者急診手術所需。③申請領用防護物資的清單必須經科護長、中心主任簽名，每天匯報防護物資數量以便中心領導動態了解手術室防護物資備貨情況。④根據手術區域施行專科手術的不同，合理制定每個手術區域防護物資基數，并固定位置放置、上鎖，由各區域護長直接管理，每天5 點前統一匯報總部。⑤班班交接，值班人員每班清點防護物資數量，做好使用數量登記，確保每一件物資合理使用。⑥根據每日手術量合理安排人力資源，在滿足手術的提前下安排on-call 班，減少在崗人員數量，節約防護物資。⑦做好手術室防控物資使用管理，口罩發放實行實名制登記，參與手術、接觸手術患者血液、體液者才給予發放口罩，防止非手術人員或非在崗人員冒領，確保將供應緊張的防護物資用在適用的區域范圍。

2.8 加強對醫護人員疫情相關知識的培訓

通過醫院、APP、微信公眾號等形式加強宣傳。通過微信或者電腦參加新型冠狀病毒肺炎防控知識、醫院隔離技術等的培訓并每天在微信工作群發送醫院或國家衛生健康委員會下發的相關通知，要求全體人員學習，并且在工作群內交流學習心得體會[7]。全員參與醫院教育處、醫務處組織的由廣東省衛健委新冠肺炎感控專家課堂學習，已學習九期，觀看《感染防控專家課堂》課程后截圖觀看頁面并上傳確認完成學習。

總之，目前疫情的控制仍然是一個嚴峻的問題，緊緊圍繞“一手抓疫情防控，一手抓正常的醫療工作，兩手都要硬”要求，嚴格落實好疫情防控各項制度，強化預檢分診、患者篩查、應急處置流程的落細落實，在感控細節落實上一絲不茍[8]。對于疑似 NCP 手術啟用負壓手術間，實施呼吸道傳染疾病手術流程，科學合理的進行人員配置、物品管理、有效手術防護、術后嚴格執行消毒隔離制度，形成新冠病毒肺炎疫情下手術室感染控制與管理流程方案，從而保障手術患者和醫護人員的安全，避免發生院內交叉感染[9]。