集束化護理應用于急性重癥胰腺炎腸內營養

張改華

（解放軍第四五六醫院重癥醫學科，山東 濟南）

0 引言

急性重癥胰腺炎(SAP)是內科常見的一種危重急腹癥，其病情進展快，若得不到及時有效治療，則會產生多種并發癥，甚至死亡。早期腸內營養(EN)支持療法可有效改善SAP 患者預后，但在EN 干預時易引起吸入性肺炎、腹瀉、堵管等并發癥，尤其是吸入性肺炎，發生率高達10%～43%[1]。集束化護理是在循證醫學理論指導下，將多種被證實有效的診治、護理措施聚合一起來處理臨床中某些棘手的疾病，盡可能的改善患者的預后[2]。本研究對160例行早期腸內營養的SAP 患者隨機分為2 兩組，分別應用常規護理和集束化護理干預，對比兩組的護理效果，以探討集束化護理干預在減少腸內營養并發癥的作用，為改善SAP 患者預后提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月至2018年6月在我院急診重癥監護室( EICU)接受治療的SAP 患者160例。納入標準：①患者有急性、持續性腹痛臨床表現，符合急性重癥胰腺炎診斷標準[3]；②血清淀粉酶活性為正常值上限3 倍及以上；③APACHE Ⅱ評分達8分及以上；④CT分級為D、E 級；⑤Ranson 評分達3分及以上；⑥排除其他疾病或合并其他疾病者。根據隨機數字表法將患者分為集束化組和常規組，每組80例。常規組男43例，女17例；年齡20～74歲(48.2±12.4)歲。集束化組男41例，女19例；年齡19～75歲(48.7±13.0)歲。兩組性別、年齡對比差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均接受禁食、胃腸減壓、生大黃粉保留灌腸、抗感染、糾正水電解質平衡紊亂及酸堿平和等常規治療。同時在胃腸功能恢復后給予早期腸內營養干預，在患者入院后第3～10d 開始置管,采用盲視法置入鼻腸管方式，使鼻腸管末端在屈氏韌帶下方30～40cm 處，并經腹部X 拍片來確定置管成功，盲插失敗者可通過胃鏡引導置管。

1.2.2 護理方法

常規組實施常規護理措施，責任護士按醫囑給予患者腸內營養干預，及執行常規護理措施，包括調節營養泵控制輸液速度，輸液結束后用溫開水沖管等。

集束化組在實施常規護理措施同時應用集束化護理措施。具體措施如下：

①選用合適的鼻腸管。選用在正常體溫下能變柔軟、光滑易彎曲，患者能長期耐受的鼻腸管。本研究采用由聚氨酯材料制成的復爾凱螺旋型鼻腸管，其所帶導絲有很強的韌性，不易打折，其頭部為螺旋狀，可隨胃腸蠕動將導管送入空腸腔，利于盲置成功，還可預防自行脫出；該型鼻腸管不會刺激患者鼻腔、咽喉部及腸黏膜，因此患者能長期耐受，且其管壁材料X 射線不能透過，故透視時能觀察導管所處部位，同時能避免“頭相”“胃相”“腸相”，盡可能的減少胰腺分泌[4]。②鼻腸管管理。鼻腸管固定好后每隔4h 檢查一次固定處，測量外露部分長度并記錄[5]; 在輸注營養液開始或結束時及用30mL 生理鹽水沖洗，持續滴注過程每隔4h 也用30mL 生理鹽水沖洗1次。③選擇合適的腸內營養劑。選用對胰腺刺激小、減輕胰腺負荷的腸內營養制劑，該類制劑以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源及極低脂肪為主。以低濃度小劑量開始滴注，若患者耐受則逐漸增加濃度和劑量。④配置腸內營養液：當日營養液當日配制，配好的營養液保存冰箱內不超24h，室溫下不超4h。⑤腸內營養液輸注的護理: 輸注前回抽胃內殘余量，持續輸注時每隔4h 操作1 次，若超150mL，則推遲腸內營養治療；注射時患者床頭抬高30°～45°；以輸液泵24h 均勻滴入; 營養液加溫后使用，溫度維持40℃左右[6]。⑥密切觀察病情變化，加強口腔護理。

1.3 項目觀察

比較兩組腸內營養相關并發癥(鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉等)發生情況、胃腸功能恢復時間及營養指標(總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白)差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，分類資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸內營養相關并發癥發生情況

集束化組鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉發生率明顯低于常規組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腸內營養相關并發癥發生情況n(%)

2.2 兩組胃腸功能恢復時間對比情況

集束化組排氣時間、脹緩解時間、腹痛緩解時間較常規組明顯縮小(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復時間對比情況(±s, d)

表2 兩組胃腸功能恢復時間對比情況(±s, d)

組 別 例數 排氣時間 腹脹緩解時間 腹痛緩解時間集束化組 80 4.2±1.1 3.7±0.9 2.7±0.8常規組 80 5.5±1.3 4.9±1.3 4.0±0.9 t 6.828 6.788 9.656 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組營養指標對比情況

集束化組患者血中蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白明顯高于常規患者(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組營養指標對比情況(±s)

表3 兩組營養指標對比情況(±s)

組別 例數 總蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)集束化組 80 61.4±8.5 35.8±5.3 254.0±42.6 133.1±8.6常規組 80 51.2±9.3 29.1±4.7 216.3±43.1 109.8±9.4 t 7.241 8.459 8.459 16.357 P 0.000 0.000 5.546 0.000

3 討論

集束化護理的目的是幫助醫護人員向患者提供綜合性、更優質的護理服務,進而改善患者預后，提升醫療質量。據報道，大多數重癥急性胰腺炎患者發病早期機體產生強烈的應激反應，需要消耗大量能量，隨著病情加重，機體長期處于高代謝狀態，易引起營養不良、低蛋白血癥嚴重并發癥，影響預后，增加病死率[7,8,9]。近年來，營養支持療法廣泛應用于重癥急性胰腺炎的治療中，許多研究表明，早期腸內營養支持可有效提升重癥急性胰腺炎的療效，促進疾病好轉。目前已有很多研究證實，集束化護理能有效降低SAP 患者早期腸內營養的相關并發癥發生風險[10,11,12]。給予重癥急性胰腺炎患者集束化護理結合早期腸內營養支持具有重要意義。

本研究結果顯示，集束化組的鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉發生率明顯低于常規組(P＜0.05)，集束化護理干預獲得更好的效果，可能與下列原因有關：集束化護理需在實施前搜索大量資料，查找有關腸內營養的指南和循證醫學，找到相關并發癥的發生原因，在制定針對性的護理方案。參與集束化護理護理的醫護人員需進行集中學習，目的是通過培訓充分了解集束化護理理論及6個元素實施的方法及臨床意義，并經考試合格后實施。實施過程中，護理人員通過動態觀察，能夠基本了解患者目前存在或潛在的危險因素，再進行鼻腸管選擇、鼻腸管管理、腸內營養劑選擇等方面的護理措施。然后找出循證依據，制定護理措施。可見，集束化護理的目的性、針對性明顯強于常規的護理措施。集束化護理要求將一些已證實有效的護理措施捆綁一起，如妥善固定鼻腸管，定時檢查鼻腸營養管的位置，測量外露部分的長度等，這些措施要么全部不用，要么全部應用，且要求每項措施須嚴格執行，方可提高其臨床結局[13,14,15]。

本研究發現，SAP 患者在早期經鼻腸管腸內營養過程中接受集束化護理后，其胃腸功能恢復時間、營養指標改善程度明顯好于常規組(P＜0.05)，提示集束化護理能有效促進SAP 患者胃腸功能恢復，改善其機體營養狀況，利于改善其預后，這與集束化護理減少了腸內營養相關并發癥密切相關。

綜上所述，集束化護理干預強化了SAP 患者經鼻腸管腸內營養的護理，減少了腸內營養相關并發癥，促進其胃腸功能恢復，從而確保了充足的營養支持，改善其預后。