音樂療法對化療相關性惡心嘔吐干預效果的Meta分析

王玲

(吉首大學張家界學院，湖南 張家界)

0 引言

惡性腫瘤已成為二十一世紀威脅人類身心健康的第二大疾病。癌癥統計資料顯示[1]，我國每年新發癌癥病例達到429萬人次，占世界新發病人數的20%，死亡病例達到281萬人次。化療作為臨床治療惡性腫瘤的主要方式，仍然存在很多嚴重的不良反應，其中化療相關性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是不良反應中發生率最高的一種[2-3]。音樂治療是一種新興的緩解化療患者不良反應的補充治療方法，具有無創性，簡單易行，花費低，病人接受程度高，輔助心理治療等優點[4]。通過檢索文獻發現，盡管目前已有相關的研究探討了音樂療法對改善惡性腫瘤患者化療所致惡心和嘔吐的效果，但并沒有形成一個確切的結論。故進一步通過系統評價研究音樂療法對惡性腫瘤患者化療所致胃腸道反應的影響十分必要。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、Web of Science、Ovid、CBM、CNKI及 萬 方 數 據 庫 關于音樂療法對化療相關性惡心嘔吐干預效果的已公開發表的文獻，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文，同時追查納入文獻的參考文獻。檢索文獻時間均從建庫至2019年10月。采用主題詞+關鍵詞的方式，英文檢索詞為“neoplasms/cancer/chemotherapy” “music therapy/musicintervention” “nausea/vomiting/Gastrointestinal reaction”；中文檢索詞為“音樂療法/音樂干預/音樂治療”“化療/癌癥/惡性腫瘤”“惡心/嘔吐/惡心嘔吐/胃腸道反應”。

1.2 文獻的納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

(1)研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗 (randomized controlled trials，RCT)；(2)研究對象：經病理或細胞學檢查明確診斷癌癥且進行化療的病人，不限具體病種及臨床分期；不限病人年齡、性別、文化程度、種族及病理類型；既往無精神疾病或意識障礙，無聽力異常；(3)干預措施：對照組病人接受常規護理，試驗組病人在常規護理基礎上接受音樂療法；(4)評價標準：均采用WHO制定的關于惡心嘔吐的分級評價指標，0級：無惡心、嘔吐；1級：輕度惡心，不影響休息；2級：中度惡心，短暫嘔吐，影響進食和日常生活，嘔吐3～5次/d；3級：嘔吐頻繁且需治療，臥床，嘔吐5次/d；4級：嘔吐難以控制。0～1級為正常狀況(輕度惡心嘔吐)，2級為中度惡心嘔吐，3～4級為重度惡心嘔吐。

1.2.2 排除標準

(1)無法獲得全文的文獻；(2)有全文，但重要數據缺失或無法獲得的文獻；(3)同一研究重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據本研究的研究目的和納入、排除標準，由2名已經完成循證護理課程學習的護理研究生按照Cochrane干預性研究系統評價手冊5.1.0版中的文獻質量評價標準獨立進行文獻評價。通過閱讀標題和摘要進行初篩，初篩后的文獻進行全文閱讀，剔除無法獲取全文的文獻以及排除不符合納入排除標準的文獻。對持不同意見的文獻請第三方(研究生導師)參與討論，決定是否納入該文獻。研究者按照統一的資料提取表提取資料，內容包括文獻基本信息、樣本量、干預措施、腫瘤類型、止吐藥、化療藥、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價由2名研究員獨立完成，分別進行文獻質量評價。研究者采用Cochrane系統評價手冊5.1.0推薦的質量評價方法，從7個方面對RCT進行質量評價：(1)隨機序列的產生；(2)對隨機方案的分配隱藏；(3)對研究對象及干預者實施盲法；(4)對結果測評者實施盲法；(5)結局指標數據的完整性(失訪情況)；(6)選擇性報告研究結果的可能性；(7)其他方面的偏倚來源。完全滿足上述標準，發生各種偏倚可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚可能性高者為C級。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。通過I2統計量和相應P值檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%則認為同質，選用固定效應模型；如果P＜0.1，I2≥50%則認為存在異質性，選擇隨機效應模型；若無法判斷異質性來源，則對關注的結局指標進行描述性分析。二分類變量采用相對風險度(Relative risk，RR)作為效應指標。采用漏斗圖評價納入研究的發表偏倚，若漏斗圖左右對稱，說明偏倚程度較小，不對稱越明顯，說明受偏倚影響越大。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照預先設定的文獻檢索策略，初檢出相關文獻367篇，采用EndNote軟件剔除重復文獻55篇，初篩后獲得312篇文獻。閱讀題目和摘要后剔除文獻251篇，得到61篇文獻。進一步閱讀全文剔除無法獲得全文和不符合納入標準的文獻51篇，最終共納入10篇文獻[5-15]，其中中文文獻10篇，英文文獻0篇，共800例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。納入的10篇文獻基本特征見表1。

2.2 方法學質量評價

納入的10篇文獻方法學質量均為中等，質量等級B 級，見表 2 。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 輕度CINV(0-1級)

結果顯示各研究間存在異質性(I2=52%，P=0.03)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。音樂療法組輕度惡心嘔吐的發生率明顯高于常規護理組，差異具有統計學意義 [RR=1.43，95%CI(1.21，1.67)，P＜0.05](圖 2)。

2.3.2 中度CINV(2級)

結果顯示各研究間存在異質性(I2=49%，P=0.04)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。音樂療法組中度惡心嘔吐的發生率低于常規護理組，但差異無統計學意義 [RR=0.77，95%CI(0.53，1.14)，P＞0.05](圖 3)。

2.3.3 重度CINV(3-4級)

結果顯示各研究間存在同質性(I2=0%，P=0.49)，故采用固定效應模型進行Meta分析。音樂療法組重度惡心嘔吐的發生率低于常規護理組，差異具有統計學意義 [RR=0.42，95%CI(0.31，0.57)，P＜0.05](圖 4)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次納入的10項RCT有9項都對受試對象的年齡、性別、病情程度等因素進行了基線一致性分析，使干預組與對照組有可比性。只有楊學紅等2008[13]一項研究未提及基線一致性分析。由于本類型干預措施很難做到實施盲法，導致納入研究方法學質量均為中等，主要問題表現為：未交待分配方案隱藏的方法和盲法。10篇文獻漏斗圖結果顯示，納入的10篇文獻存在一定的發表性偏倚，見圖5。

3.2 音樂療法對減輕惡心腫瘤患者化療相關性惡心嘔吐的意義

本研究結果表明音樂療法應用于惡性腫瘤患者化療期，應用音樂療法干預措施后，試驗組的重度惡心嘔吐低于對照組，而無惡心嘔吐或者輕度惡心嘔吐高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。可見音樂療法能有效緩解化療相關性惡心嘔吐的癥狀，有利于提高患者化療的依從性，進而提高治療效果。原因可能與以下因素有關：一方面音樂療法可以降低交感神經系統的興奮性，喚醒副交感神經的興奮性，抑制惡心嘔吐相關外周神經沖動的傳輸，增強機體對胃腸反應的耐受力。另一方面音樂療法是通過體驗音樂的樂音、內涵和表現形式等達到治療疾病的目的，相對于藥物治療，安全無毒副作用，具有獨特優勢，患者在欣賞音樂時產生共鳴，注意力集中在音樂上面，沉浸于音樂的意境中，完全處于放松狀態，減輕惡心、嘔吐癥狀[15]。音樂治療具有方便、安全、易被患者接受的獨特優勢，在臨床實踐中具有很好的推廣意義。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

謝娟研究表明[11]在乳腺癌化療病人中采取音樂治療不僅能減輕患者化療相關性惡心嘔吐反應，還能明顯緩解化療患者焦慮情緒，與常規對照組相比有顯著性意義(P＜0.05)，同時也可減輕患者疼痛，提高病人的生活質量。焦永娟[6]研究發現，音樂治療組和常規護理組在化療前、化療第1周期及第3周期時營養狀況相當(P＞0.05)，但在第6周期時音樂治療組患者營養狀況評分優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。說明音樂療法對改善化療病人營養狀況具有一定的作用。原因可能為音樂的聲波振動和頻率可以提高機體神經細胞興奮性，分泌乙酰膽堿等物質，使胃腸蠕動加快，刺激消化酶的分泌，改善患者食欲。

3.3 本系統評價的局限性

本系統評價納入的文獻在樣本和方法學上存在一定的異質性。首先，納入研究均為國內研究，文獻研究質量不高，均不同程度存在選擇性偏倚、實施及測量偏倚和損耗偏倚的可能性。其中8篇RCT雖然說明是隨機化分組，但未明確指出其隨機化分組的具體策略，幾乎所有RCT未交待分配的隱藏，這在一定程度上削弱了文章質量等級，也弱化了本研究的結論強度，這使得本研究結論在解釋和推廣時需謹慎。同時，由于檢索范圍僅限于公開發表的中、英文文獻，亦存在發表性偏倚的可能。本次納入的患者為惡性腫瘤的患者，腫瘤類型沒有細分，沒有考慮患者的化療方案和止吐藥的種類。因此，患者腫瘤類型、化療方案等差異對本研究結果的論證有一定的影響，未來應著眼于一類患者(如乳腺癌患者)進行大樣本的臨床研究以論證Meta分析的結果。

圖2 音樂療法對輕度CINV的干預效果森林圖

圖3 音樂療法對中度CINV的干預效果森林圖

圖4 音樂療法對重度CINV的干預效果森林圖

圖5 10篇文獻發表性偏倚的漏斗圖