雙波長激光治療33 例兒童血管角化瘤的效果觀察

劉勵 侯倩 倪思利 譚春花 張建 萬毅 甘立強（通訊作者）

( 重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科，兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014）

血管角化瘤的臨床表現為界限清楚的紫紅或紫黑或黑色角化過度丘疹或斑塊，是一種良性的血管性腫瘤，也被稱作血管角皮瘤。血管角皮瘤的病理改變為表皮角化過度及棘層肥厚、真皮乳頭血管明顯擴張[1-2]。臨床上將其分為 5 種類型：Mibelli（肢端性）血管角化瘤、局限性、丘疹性、Fordyce（陰囊和外陰血管角化瘤）血管角化瘤和彌漫性軀體血管角化瘤[3]。傳統的治療方法為手術切除、冷凍治療和電凝燒灼治療，但這些方法發生疤痕以及出血的風險較高，加之兒童患者配合度較差，麻醉也有一定風險，且隨著時代進步，家長對美觀要求程度更高，因此兒童患者需要創傷性更小，更可耐受的治療手段。近年來，多種激光對血管角化瘤均取得了一定的療效。我科激光中心從2008 年至今采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 雙波長激光治療血管角化瘤患兒共33 例，現對療效及安全性做出評價。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所有的患兒均來自2008 年12 月—2019 年1 月在重慶醫科大學附屬兒童醫院激光中心確診的33 例血管角化瘤患兒。其中男16 例，女17 例，年齡2 月～17 歲。病程2 個月～11 年。按照血管角化瘤的分類分為肢端型3 例、丘疹型20 例、局限型10 例，無Fordyce 型血管角化瘤和彌漫性軀體血管角化瘤。既往接受過激光治療的患兒未納入本觀察，手術切除后復發的患兒未排除。

1.2 儀器

使用585nm 脈沖染料/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光（Cynergy，USA）。該激光可順序發射出波長為585nm PDL 及波長為1064nm Nd：YAG 的兩種激光。PDL 的參數為：脈沖寬度0.5 ms ～40ms，發射頻率1Hz。采用的光斑直徑是7mm；Nd：YAG 的參數：脈沖寬度范圍為15ms ～300ms，發射的頻率及光斑直徑同PDL。冷卻方式為治療過程中應用Smartcool 動態冷卻系統。

1.3 治療參數選擇

治療參數和治療終點根據激光作用到皮損上的即刻反應來進行選擇。從低能量開始照射皮損部位，觀察即刻反應，如皮損照射后無明顯改變需每次增加PDL 0.5 J/cm2、Nd：YAG 5 J/cm2，直至治療區域出現紫癜反應即可，此時即為治療終點。

1.4 操作方法

在每次治療前均由固定的兩名醫護人員，使用同一數碼相機、在同一環境用相似的角度與參數拍照。治療過程中患兒雙眼用眼罩進行保護，操作者及參與治療者佩戴專用濾光鏡進行保護。首先在治療區域涂上冷卻凝膠劑，再進行激光治療，光斑重疊10%布滿整個治療區域，需注意治療時應避免遺留未治療區。如皮膚即刻反應不明顯可適當重復照射一次。治療結束后立即給予冰敷減輕疼痛感和局部降溫。若治療后局部出現水皰、破潰可外用紅霉素等抗生素，如出血者則按壓止血。治療間隔為每4 周一次，療程根據治療效果制定。

1.5 療效判定標準

治療后的次月開始對患兒進行療效評價，治療后半年內每月要求隨訪一次進行評估。評估標準為：痊愈即皮損消退大于95%；顯效為皮損消退在60%～95%之間；有效判定為皮損消退30%至59%之間；無效即皮損消退需小于30%，療效由未參與治療的醫師和患兒家長共同根據數碼照片判定。在治療中及治療后通過詢問患兒及觀察皮膚反應來記錄出現的不良反應，包括出現的紫癜、水皰、出血、瘢痕、色素改變。

2.結果

2.1 臨床療效

統計學分析發現，三組患兒的年齡、性別構成均無顯著差異（P＞0.05），表示組間均衡可比。在33 例患兒中，總顯效率達到57.6%，采用SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析，Fisher 確切概率法進行有效率比較，結果發現，三組間有效率無顯著差異（P=0.431）（見表1）。對不同類型血管角化瘤平均治療次數進行比較，丘疹性經過3.6±1.57 次治療，局限性經過3.9±2.18 次治療，肢端性經過4.33±2.08 次治療后可達到痊愈和顯效，三組間無顯著差異（P=0.774）（見表2）。不同類型的血管角化瘤治療前后療效的數碼照片見圖1、圖2、圖3。

表1 雙波長激光治療兒童不同類型血管角化瘤療效

表2 雙波長激光治療兒童不同類型血管角化瘤的平均治療次數

圖1 丘疹性血管角化瘤治療效果(a)治療前 (b)治療后

圖3 局限性血管角化瘤治療效果 (a)治療前 (b)治療后

2.2 不良反應

所有接受治療的患兒均未涂表面麻醉劑，表明其對疼痛的良好耐受性，說明術中疼痛較輕微。在治療過程中及治療后未發生瘢痕。所有患者治療后均出現紫癜，并在1 ～3 周內消失，有6.1%（2/33）的患者出現水皰，3.0%（1/33）的患者術后即刻出現滲血，按壓數分鐘后可止血。15.2%的患兒（5/33）出現色素改變，但在3 ～6 月內恢復。

3.討論

血管角化瘤是良性的血管性疾病，但可伴有出血、瘙癢或疼痛等并發癥，同時該病也影響美觀，因此在臨床上患者通常有治療的需求。傳統治療方法包括手術切除、冷凍治療和電凝燒灼治療，然而這些方法均可能導致出血、皮膚萎縮和嚴重瘢痕，尤其當皮損面積大時，瘢痕和出血的風險更高[4]。目前有多種激光成功治療血管角化瘤的報道，如氬激光、脈沖染料(PDL)、摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)、摻鉺釔鋁石榴石(Er:YAG)激光、磷酸鈦鉀激光（KTP）、銅蒸氣激光和二氧化碳激光等，激光已成為血管角化瘤無法手術時的重要替代選擇。

Nguyen 等研究發現，在治療血管角化瘤的所有激光中，PDL和Nd:YAG 激光研究最多[3]。PDL 是治療血管性病變最常用的激光治療方法之一[5]，目前有585nm 和595nm 兩種波長，能選擇性作用于靶血管的血紅蛋白又同時不損害鄰近的皮膚結構[6]。研究發現，PDL 能不同程度改善血管角化瘤，減輕出血和瘙癢的癥狀[7]。在各類研究中，PDL 的能量從6.5J/cm2到15J/cm2不等，光斑大小為5 ～10mm，脈寬為0.45 ～500ms。治療次數從1 到9 次不等，視皮損的嚴重程度和數目而定。治療的時間間隔從3到12 周不等[4]。Su 等采用能量12 ～13.5J/cm2，光斑7mm，脈寬10ms 的PDL 對50 例Mibelli 血管角化瘤患者后治療發現，其中80%的患者有明顯改善，其中皮損大小、顏色及患者性別對療效并無影響[8]。PDL 也被用于治療難治的Fordyce 型血管角化瘤，且沒有永久性副作用[9]。盡管PDL 相對安全，但仍有局限性，因其波長短，穿透深度有限，研究發現，治療血管角化瘤與PDL 治療銀屑病類似，對于角化程度嚴重的皮損療效欠佳[10]，并且通常需要多次治療。而Nd:YAG 激光的波長更長，穿透較深，能有效地將能量傳遞至較深的病變組織，但單用Nd:YAG激光會增加瘢痕發生的風險[4]。Ibrahim 比較了PDL 和長脈寬Nd：YAG 激光治療Fordyce 血管角化瘤，結果顯示Nd：YAG 激光療效更佳[9]。因此，學者們嘗試聯合PDL 及Nd：YAG 兩種激光治療血管角化瘤。Pfirrmann 等對比了Nd：YAG 激光、PDL 聯合Nd：YAG 激光治療1 例位于下肢的丘疹性血管角化瘤患者，發現聯合治療療效優于單獨PDL治療[11]。Zeng等利用雙波長(595nm PDL/Nd:YAG)激光治療Mibelli 血管角化瘤，發現對于角化過度的皮損，需要提高Nd:YAG 的能量才能達到治療效果，但也相應的增加了嚴重的腫痛和結痂等副作用[12]。國內學者對于PDL 治療血管角化瘤的療效報道不一，左亞剛等報道585nm PDL 治療1次的有效率為54.55%[13]，謝軍等用595nm PDL 治療血管角化瘤有效率為100%[14]。在本次采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 這一雙波長激光治療血管角化瘤的效果和副作用，結果顯示57.6%的患兒達到了良好的治療效果，同時副作用較輕微，沒有明顯的全身和長期副作用發生。

目前大多數血管角化瘤的研究對象為成人患者，而在兒童中，血管角化瘤的類型構成可能與成人有所差別[15]，因此療效可能與成人有差異。并且臨床上觀察到兒童丘疹性及肢端性血管角化瘤的治療效果優于局限性血管角化瘤。本次Cynergy 雙波長激光治療33 例兒童血管角化瘤得出，總顯效率為57.6%。此外，對雙波長激光治療血管角化瘤平均治療次數，兒童需多次治療（平均約3 ～6 次）才可能達到比較好的臨床療效。對副作用的觀察中發現，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光治療后無一例出現瘢痕。常見的副作用有紫癜、色素改變、水皰、出血，但均能緩解。

總之，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光治療兒童血管角化瘤是一種安全有效的治療方法，由于缺乏該病的治療指南和專家共識，還需要進行更多的研究來建立治療原則和優化激光治療參數。同時，多種激光器聯合治療也是很有前景的治療方法。