經胸乳入路腔鏡與開放手術治療甲狀腺良惡性結節的臨床效果

劉杰，齊慶安，晉俊平

陸軍第八十三集團軍醫院普通外科，河南 新鄉 453000

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺疾病，且以女性多見，隨著生活水平的提高，甲狀腺結節患病率已從10.2%增至18.6%，甲狀腺癌的發病率也逐年增加[1-2]。隨著腔鏡技術的發展，經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術具有瘢痕小、切口隱蔽等優勢，是目前治療甲狀腺良惡性結節的主流術式[3]。本研究旨在探討經胸乳入路腔鏡與開放手術治療甲狀腺良惡性結節臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年3月在陸軍第八十三集團軍醫院進行甲狀腺切除術的患者。納入標準：甲狀腺結節直徑＜4 cm；早期甲狀腺癌，頸部增強計算機斷層掃描（CT）未見頸部淋巴結轉移或淋巴結轉移局限于中央區；無頸部既往手術史。排除標準：側區淋巴結轉移；合并其他系統嚴重疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入90例甲狀腺切除術患者，將2016年4月至2017年3月行傳統開放甲狀腺手術切除術患者作為對照組（n=45），2017年4月至2018年3月行經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術患者作為觀察組（n=45）。對照組中男10例，女35例；年齡25～58歲，平均年齡為（41.50±2.15）歲；病理類型：甲狀腺瘤8例，結節性甲狀腺腫16例，甲狀腺癌21例。觀察組中男7例，女38例；年齡26～59歲，平均年齡為（42.50±2.18）歲；病理類型：甲狀腺瘤12例，結節性甲狀腺腫15例，甲狀腺癌18例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組患者接受傳統開放甲狀腺手術切除術，氣管插管全身麻醉，仰臥位，頸肩墊高，嚴格按照無菌原則消毒鋪巾。取胸骨柄上兩橫指沿皮紋做5～6 cm頸部弧形切口，單發甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫患者行甲狀腺部分切除或次全切除術。術中快速冰凍病理，如為惡性，行一側腺葉切除+中央區淋巴結清掃術，引流管由頸皮紋處引出。

觀察組患者接受經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術，氣管插管全身麻醉，患者仰臥兩腿分開“人”字位，雙手放于身體兩側，頸肩略墊高，頸后伸以充分暴露頸部，常規消毒鋪巾。采用全乳暈（女性）及雙乳暈聯合胸骨右緣（男性）入路，主刀立于患者的兩腿之間，扶鏡手立于患者右側。經右乳暈內上緣、右乳暈外上緣及左乳暈內上緣做切口，分別置入10 mm觀察孔，5 mm輔操作孔，5 mm主操作孔（全乳暈）。經雙乳連線胸骨右緣、右乳暈外上緣及左乳暈內上緣做切口，分別置入10 mm觀察孔、5 mm輔操作孔、5 mm主操作孔（胸乳聯合）。首先用加長注水針沿觀察孔經淺筋膜到達胸骨柄前方位置，然后注入膨脹液（1 ml腎上腺素+500 ml生理鹽水混勻，取70 ml加入20 ml羅哌卡因注射液配置成膨脹液），使用可視剝離棒在腔鏡直視下經觀察孔鈍性分離深筋膜層，以此建立手術操作空間，最后穿刺操作Trocar，兩操作孔Trocar頭匯合于胸骨柄兩側。借助電刀分離淺筋膜，分離至達胸骨上窩水平，使用超聲刀沿頸闊肌下層分離。分離范圍向上達甲狀軟骨水平，左右兩側達胸鎖乳突肌外側緣。建腔完成后，以超聲刀切開頸白線，在無損傷抓鉗的配合下向兩側牽拉頸前肌，腔鏡下甲狀腺拉鉤協助暴露腺體。單發甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫行甲狀腺部分切除或次全切除術。術中快速冰凍，如為惡性，行一側腺葉切除+中央區淋巴結清掃術。在甲狀腺切除過程中，如配備有神經監測儀，可術中對喉返神經及喉上神經進行監測，顯露并對其進行保護神經；如無神經監測儀，術中需全程顯露喉返神經，避免超聲刀熱損傷。中央區清掃時注意上下甲狀旁腺保護。使用蒸餾水及生理鹽水沖洗創面，徹底止血，縫合頸白線，將引流管置于甲狀腺創面，自左側乳暈切口引出并外接負壓吸引球。術后如穿刺通道滲血明顯，可胸帶加壓包扎或局部縫合加壓包扎，以減少術后發生皮下瘀斑及創面滲血。

所有患者均由我科甲狀腺手術團隊獨立完成，術中均未損傷喉返神經及喉上神經，甲狀旁腺原位保留，術后復查甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及血鈣均在正常范圍。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中及術后的一般情況，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及住院費用等。比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括術后出血、聲音嘶啞、皮下瘀斑和皮下氣腫。術后3個月進行電話隨訪，采用NSS美容效果評分法對切口的滿意度進行評估，總分0～10分，0分表示不滿意，10分表示非常滿意，評分越高滿意度越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況的比較

觀察組患者手術時間明顯長于對照組患者，住院時間明顯短于對照組患者，術中出血量、術后引流量均明顯低于對照組患者，住院費用明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般情況指標的比較

2.2 并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥發生率為8.88%（4/45），與對照組患者的11.11%（5/45）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者并發癥的發生情況[n（%）]

2.3 術后切口外觀滿意度的比較

觀察組患者術后切口外觀滿意度明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（Z=4.911，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后切口外觀滿意度[n（%）]*

3 討論

隨著生活水平的提高及醫療模式的轉變，越來越多患者關注術后切口的美觀度，腔鏡手術憑借其優勢已經成為外科手術的主流，女性是甲狀腺良性結節的好發人群，頸部作為暴露在外的部位，其術后美觀效果受年輕女性的重視，進一步促進了腔鏡甲狀腺切除術的發展[4-5]。

本研究結果顯示，觀察組患者住院費用明顯高于對照組患者。同時，因為腔鏡器械的價格較高，增加了手術費用，不適用于家庭經濟條件較差的患者。本研究結果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組患者，術中出血量、術后引流量均明顯低于對照組患者，表明經胸乳腔鏡甲狀腺切除術可以促進患者術后的恢復。由于甲狀腺組織血流豐富，同時周圍鄰近多個重要結構，如喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺等，且術者術中操作水平及經驗參差不齊，術中喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切或術后出血時有發生[6-7]。為降低患者術中及術后并發癥的發生率，傳統開放甲狀腺切除術要求術者對患者進行精細解剖，需要操作細膩。對于經胸乳腔鏡手術，因頸部解剖結構的局限并不存在天然的腔隙，術中操作空間有限，尤其對于血管、神經及甲狀旁腺等重要解剖結構掌握不熟悉的術者，會進一步增加鏡下操作的困難[8]。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發癥發生率為8.88%，與對照組患者的11.11%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與其他研究結果報道顯示腔鏡手術與開放手術在患者術后并發癥的發生率上無明星差異相一致[9]。與傳統甲狀腺切除手術相比，腔鏡手術的入口位置較隱匿，對于年輕女性、愛美及商務人士有較強的吸引力，同時也對術者提出了更高的要求。本研究中，觀察組患者對術后切口美容的滿意度高于對照組患者。表明經胸乳腔鏡下甲狀腺切除術可以滿足患者對術后切口美容滿意度的要求，緩解患者的恐懼心理，進一步提高患者術后生活質量。

現將本院開展腔鏡甲狀腺手術經驗總結如下：①超聲刀使用，目前，超聲刀是腔鏡甲狀腺術中必不可少的設備，使用技巧與普外科其他手術是有差別的，特別是對上下極動脈離斷時，如鉗夾不完全，常造成術中大出血而中轉開放[10-11]。在離斷峽部時需注意超聲刀頭方向，避免損傷氣管；分離環甲間隙及離斷上下極血管時，注意夾持組織厚度及夾持角度，避免損傷神經及血管。因此，只有充分學習并熟練掌握超聲刀在切開、分離、解剖層次等方面的技巧，才能充分發揮超聲刀快捷、安全等的優點[12]。②術前及術中注意事項，術前對患者進行病情評估，向患者講明經腔鏡甲狀腺切除手術的優點及缺點，設計手術入路。手術開始前，用記號筆標記手術左右側，選取甲狀軟骨上緣及雙側胸鎖乳突肌后緣標記，用于術中分離時的指引。肌膜是胸壁的分離層面，鏡下可見到“上白下白”的網狀結構。使用可視加長型Trocar可在直視分離至胸骨柄，然后Y型建腔，縮小多余的分離范圍以減少術中不必要的損傷[13-14]。分離穿刺過程中，避免反復穿刺，盡量一次性穿刺成功，避免形成假道，影響操作。游離胸鎖乳突肌，分離出甲狀腺腺體后，進腔鏡甲狀腺專用拉鉤，充分暴露手術視野。術中全程顯露喉返神經，有條件醫院盡量配備神經監測儀，避免誤傷喉返神經及喉上神經。

綜上所述，經胸乳腔鏡甲狀腺切除術是一種安全、有效的術式，具有術中出血量少、住院時間短、術后切口外觀滿意度高，有利于患者術后恢復。