保留下頜骨及牙列術應用于舌癌根治術的臨床療效及預后研究

鄭衛衛，曹巖，于潔

解放軍聯勤保障部隊第九七〇醫院口腔科，山東 煙臺 264002

舌癌是口腔頜面部的常見惡性腫瘤之一，惡性程度高，大部分為鱗狀細胞癌，且男性高發，以中老年人群為主，近年來發生率呈年輕化趨勢[1]。早期舌癌缺乏特異性癥狀，隨著腫瘤進展可出現疼痛、舌活動受限、吞咽及說話困難等癥狀。目前舌癌的治療為以手術為主的綜合治療，舌頜頸聯合根治術是舌癌的經典術式，其療效已得到臨床認可，但術中切除組織較多，破壞性明顯，可嚴重損傷組織器官的形態及功能，影響患者生活質量[2]。目前隨著醫學模式的改變，臨床對腫瘤生物學特征的認識不斷深入，腫瘤規范綜合治療的要求相應提高，在提高腫瘤患者生存率的同時需盡可能地保留患者口腔功能[3]。近年來，保持下頜骨連續性的矩形切除術已廣泛應用于臨床舌癌治療，但可能導致患者患側部分咀嚼功能喪失[4]。最近有研究建議在部分舌癌根治術中保留下頜骨及牙列，以盡可能地減輕手術創傷，但其有效性和安全性尚存爭議[5]。本研究旨在比較下頜骨矩形切除與保留下頜骨及牙列兩種術式對行舌癌根治術患者臨床療效和預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年1月解放軍聯勤保障部隊第九七〇醫院口腔科收治的80例舌癌患者為研究對象。納入標準[6]：經病史、臨床癥狀、體征、影像學檢查和病理組織活檢確診為舌鱗狀細胞癌；單側舌緣發病，且頸部對側淋巴結無轉移；原發灶T2～3期，無明顯口底侵犯或者口底侵犯＜0.5 cm，頸部N0～3期；均予以舌頸或舌頜頸聯合根治術；牙列完整、無牙缺失。排除標準：復發性舌癌；影像學檢查提示舌癌原發灶侵及下頜骨、頜舌溝和下頜骨舌側粘連固定；合并冠心病、高血壓及糖尿病等疾病；腫瘤遠處轉移；行誘導放化療。80例患者依據簡單隨機法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組患者基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者術前常規拍攝口腔全景X線片、計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查，明確腫瘤范圍，均采用經鼻腔插管全身麻醉，取頸前常規切口，切除原發病灶并進行區域性頸淋巴結清掃。

對照組患者采用下頜骨矩形切除術，于下唇正中至頰部切開至骨面，切開齦頰溝，將黏骨膜剝離，充分顯露下頜骨，切斷并結扎頰神經血管束。根據腫瘤部位選擇頰孔鉗將下頜骨垂直截斷，于下頜管上方、根尖下方進行水平向切骨，切除下頜骨方塊。參照無瘤原則，于原發灶外1.0～1.5 cm正常組織范圍內將腫瘤切除，并摘除口底肌肉、舌下腺及舌側黏膜。術中參照缺損部位和范圍采用胸大肌皮瓣轉移修復或前臂游離皮瓣修復。

觀察組患者采用保留下頜骨及牙列術，用開口器開口，牽拉出舌體，常規頸淋巴結清掃至下頜骨下緣，將下頜骨骨膜切開，剝離并切除下頜骨體內側骨膜。切除下頜舌骨肌舌骨端及頜骨端，將下頜骨體內側骨膜和下舌骨肌及頸清掃物相連。確保腫瘤根治前提下，按照無瘤原則，在原發灶外1.0～1.5 cm的正常組織內切開，連同頦舌肌、舌骨舌肌、舌下腺、口底黏膜一并切除，保留部分舌側黏膜，待原發灶及周圍組織與頸清掃物完全連通時，切斷其聯結，使原發灶、舌下腺及周圍相關組織從口內切除，而頸清掃物從口外切除。術中參照缺損部位和范圍采用胸大肌皮瓣轉移修復或前臂游離皮瓣修復。兩組術后均進行常規補液、抗生素預防感染、保持水電解質平衡等，術后4～6周進行常規放化療，并予以口腔功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術后3個月開始進行隨訪，以確診之日開始，末次隨訪時間為2019年1月，以死亡為觀察終點。通過舌運動、咬合、面頸部感覺、張口度、面形、語言和進食等情況，了解患者術后12個月時咬合缺失、發音功能、吞咽功能和顏面外形情況。術后定期拍攝面頸部CT、口腔全景X線片、腹部超聲及胸部平片，記錄患者術后3年內腫瘤復發情況和死亡例數。術前及術后12個月通過華盛頓大學生活質量量表（university of Washington quality of life，UW-QOL）[7]評價患者生活質量，包含娛樂、焦慮、情緒、肩部功能、唾液分泌、味覺、語言、行動、咀嚼、吞咽、外貌、疼痛12個子條目，UW-QOL總分為12個子條目分數之和除以12所得，分數越高表明生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果的比較

觀察組患者無咬合缺失發生，發音功能正常、吞咽功能正常、顏面外形良好率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 治療前后生活質量的比較

術前，兩組患者UW-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者UW-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者臨床效果的比較[n（%）]

表3 治療前后兩組患者UW-QOL評分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者UW-QOL評分的比較（±s）

組別對照組（n=4 0）觀察組（n=4 0）t值P值6 7.0 4±6.1 5 6 5.2 1±8.6 3 1.0 9 2 0.2 7 8 7 6.8 3±9.7 3 8 3.0 6±1 2.4 2 2.4 9 7 0.0 1 5術前術后

2.3 復發情況的比較

兩組患者術后3年均有頸部轉移、原發灶轉移，兩組患者頸部轉移、原發灶轉移及總復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者復發情況的比較[n（%）]

2.4 生存分析

術后3年，對照組死亡10例，觀察組死亡13例，兩組患者生存情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.492，P＞0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（n=40）與對照組（n=40）患者的生存曲線

3 討論

舌癌是明顯危及患者生命安全的惡性腫瘤，預后較差，舌癌根治術是早期舌癌的重要治療手段。相關研究表明，舌淋巴回流較豐富，且活動頻繁，早期容易發生淋巴結轉移[8]。既往研究認為，舌癌頸淋巴結轉移通過下頜骨舌側骨膜淋巴管，因此傳統的舌癌根治術強調切除患側下頜骨，以達到根治的目的[9]。但此術式喪失了下頜骨的連續性，明顯影響患者的語言、吞咽和咀嚼等口腔功能，導致下頜偏斜，影響患者顏面外形和術后生活質量[10]。

最近有研究表明，舌淋巴引流并非依賴下頜骨舌側骨膜，而是通過口底肌肉間隙，另外下頜骨和牙列的完整又可維持口腔的咀嚼功能和正常的咬合關系，為下頜骨的保留提供了理論基礎[11]。近年來顯微外科技術已逐漸成熟，皮瓣修復口腔癌術后遺留創面為下頜骨的保留提供了技術保障，從而為保留下頜骨及牙列的舌癌根治術提供可行性[12-13]。本研究結果顯示，保留下頜骨及牙列患者術后未發生咬合缺損，且患者口腔的發音功能及吞咽功能保持較好，顏面外形良好率較下頜骨矩形切除患者高，有利于患者術后的正常社會活動。該術式保留了下頜骨的完整性，有利于患者術后進食功能的恢復，并可有效支撐患側頰部軟組織，因此術后患者面型外貌無明顯影響。

近年來隨著醫學模式的轉變及健康新理念的引進，生活質量已成為評估惡性腫瘤患者療效的主要指標之一，為臨床方案的選擇提供依據[14]。UW-QOL的操作簡單，客觀準確，適用性強，便于統計分析，能夠特異性反映口腔頜面部腫瘤患者的生活質量[15]。本研究結果顯示，保留下頜骨及牙列組患者UW-QOL評分相對較高，表明在腫瘤未侵及下頜骨骨膜和骨質前提下，予以保留下頜骨及牙列手術既可確保腫瘤的完整切除，又可相應提高患者術后生活質量，證實此術式的優良性，可能與其能夠明顯減輕患者疼痛，且對面型外貌無明顯影響，從而利于患者社會心理功能的恢復有關。El-Fol等[16]對采用保留下頜骨完整性手術的舌癌患者隨訪發現，術后患者生活質量得到明顯改善，和本研究結果一致。

有關研究表明，下頜骨的不同處理方式可能影響舌癌的顯露程度及局部軟組織切除范圍，處理不當容易引起腫瘤殘留，增加術后復發可能性[17]。本研究結果發現，術后兩組均有頸部轉移、原發灶轉移，但組間總復發率相似，提示保留下頜骨及牙列可達到與下頜骨矩形切除術類似的手術效果，未增加術后復發的風險。何升騰等[18]研究認為，保留下頜骨及牙列的舌癌根治術和傳統舌癌根治術在術后生存方面無明顯差異。又有研究報道，骨皮質是限制腫瘤生長的屏障，保留下頜骨的舌癌根治術未降低患者術后生存率[19]。本研究結果也顯示，保留下頜骨及牙列組和下頜骨矩形切除術組患者術后3年死亡例數相似，表明在嚴格選擇適應證的前提下，舌癌患者進行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術不會增加患者術后死亡風險。但臨床應嚴格掌握保留完整下頜骨及牙列手術的適應證，進行充分的術前檢查，重視原發灶大小、腫瘤和周圍組織的關系，以及腫瘤有無侵犯下頜骨舌側黏膜骨膜等情況。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的前提下，進行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術既可達到腫瘤根治目的，又可提高患者生活質量，且未增加術后復發和死亡風險。但本研究觀察指標不夠全面且樣本量有限，因此本研究結論有待更多大規模、多中心及大樣本的長期研究進一步證實。