經跗骨竇微創切口治療Sanders II 型跟骨骨折療效觀察

蘭家平，葉永杰，陽波，米寧，李磊，葉禾，溫洋

（遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000）

0 引言

在臨床踝部損傷中，跟骨作為最大的跗骨，跟骨骨折是該解剖部位最常見的跗骨骨折之一，約占60%[1]。在所有的跟骨骨折中，跟骨關節內骨折約占75%。跟骨骨折的常見原因通常為高能量損傷，大部分患者為高處墜落傷[2]。目前，對于跟骨骨折的治療方案以外科手術為主，但方法多不統一。為反映足跟后關節面的損傷程度，目前多采用Sander 分型對足跟骨折進行分類，Sander II 型主要是指跟骨后關節面為兩部分的骨折，且移位≥2 mm 的骨折[3]。面對該類型的骨折，傳統術式多采用“L”型擴展手術入路，雖然這種術式可充分暴露手術視野，但亦可引起較多的并發癥如切口感染壞死，腓腸神經損傷等。目前有學者采用經跗骨竇微創切口治療Sanders II 型跟骨骨折取得較好療效[4]，但該手術入路方式的臨床優勢目前仍然存在爭議[5]。本研究分別采用經跗骨竇微創手術和“L”型擴展手術入路治療Sanders II 型跟骨骨折，比較兩者手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018 年1 月至2019 年1 月我院骨科收治的Sanders II 型跟骨骨折患者60 例做為研究對象，隨機分為經跗骨竇微創切口入路組和“L”型擴展手術入路組各30 例。其中觀察組患者采用經跗骨竇微創切口入路手術治療，對照組患者采用“L”型擴展手術入路外科治療。兩組患者基本資料無顯著性差異，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本情況對比

1.2 手術內固定材料。本研究中，跟骨骨折內固定系統的主要有螺釘和接骨板組成。在植入物性質上，選擇具有耐腐蝕性和高強度的鈦合金作為術中的內固定材料，該種材料與人體組織相容性較佳，且毒副反應少，在體內高強度力量下不易斷裂。

1.3 術前準備?；颊呷朐汉髴皶r行X 射線和CT 等影像學檢查，確定骨折的具體部位和類型，并給予冷敷、抬高患肢對癥處理以盡快消除軟組織水腫，必要時給予脫水藥物，待局部軟組織腫脹消退后進行手術。兩組患者均取健側臥位，予以全身麻醉或硬膜外麻醉和腰麻聯合麻醉下手術。

1.4 手術方法

1.4.1 “L”型擴展手術入路：于患肢外踝后側上方向下切開皮膚，至外踝下方約3.0 cm 于足底皮膚交界處呈90°轉折，然后向前切開皮膚，直至第五跖骨基地的上方皮膚表面。選擇3 枚直徑2 mm 和1 枚直徑2.5 mm 克氏針備用，用3 枚2 mm 克氏針分別插入距骨、骰骨和外踝尖固定顯骨折部位，首先對距下關節面進行復位，并恢復Bohler 角和Gissane 角。術中C 臂觀察跟骨位置并予以糾正，用1 枚直徑2.5 mm 克氏針插入跟骨后補并向跟骰關節轉入臨時固定，采用手法擠壓恢復和糾正各種移位，最后選擇合適的鋼板，彎成合適的弧度置入，以螺釘固定，沖洗并防止引流管，全層縫合皮瓣。

1.4.2 經跗骨竇微創切口入路：以腓骨長短肌肌腱為中心在外踝尖下約1 cm 處，經跗骨竇間隙切開皮膚及皮下組織，對跗骨竇內的血腫進行清理后，仔細游離腓腸神經及伴行血管向后牽開保護，充分顯露跟骰關節，向后切斷跟腓韌帶顯露距下關節面。將兩枚直徑為2 mm 的克氏針插入距骨和外踝尖，建立手術操作通道，通過此通道，找到移位的跟骨后關節面，向上翹起關節面，對關節進行修復吻合，并恢復Bohler 角和Gissane 角。術中C 臂觀察跟骨位置并予以糾正，用1 枚直徑2.5 mm 克氏針插入跟骨后補并向跟骰關節轉入臨時固定，用手法擠壓恢復和糾正各種移位，最后選擇合適的鋼板，彎成合適的弧度置入，以螺釘固定，沖洗并防止引流管，全層縫合皮瓣。

1.5 術后處理。兩組患者術后常規給予非甾體類抗炎藥如氯諾昔康止痛對癥治療。對有使用抗菌藥物預防指征患者給予頭孢唑林，每次1 g，每12 小時給藥1 次，預防感染，并于24 h 內停用。術后觀察引流管內的引流量，若無特殊情況48小時內予以拔管。術后指導患者盡早進行功能鍛煉，如足趾關節的主動屈伸等，于術后第3 天復查患肢X 線，對內固定情況進行評價。

1.6 評價指標。兩組患者分別于術前、術后及術后12 個月對Bohler 角和Gissane 角進行測量，記錄患者的手術時間等信息。采用美國足踝學會與后足功能評分（AOFAS）評分評價患者踝關節功能，其中評分≥90 分為優，75-89 分為良，50-4 分為可，＜50 分為差。

1.7 統計學處理。采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s，d）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，檢驗水平設置為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較。研究提示，傳統“L”型擴展手術入路手術患者的手術時間顯著長于經跗骨竇微創切口入路手術的患者，兩者間具有統計學差異（P＜0.05）。兩組手術患者的手術時間比較詳見表2。

表2 兩組患者手術時間等情況比較（±s）

表2 兩組患者手術時間等情況比較（±s）

指標 “L”型擴展手術入路組經跗骨竇微創切口入路組 P手術時間（min） 109.2±15.23 91.6±13.2 ＜0.05平均住院時間（d） 16.8 15.9 ＞0.05術后1 年AOFAS評分（分） 86.5±15.2 89.5±14.2 ＞0.05

2.2 兩組患者Bohler 角和Gissane 角及術后1 年AOFAS評分比較。兩組手術患者術后1 年AOFAS 評分無顯著性差異（P＞0.05），詳見表2。術前術后Bohler 角和Gissane 角無顯著性差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術前術后Bohler 角和Bohler 角（±s）

表3 兩組患者術前術后Bohler 角和Bohler 角（±s）

注：兩組間術前術后對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

組別 Bohler 角 Bohler 角“L”型擴展手術入路組術前 7.9±3.5 87.5±8.1術后 30.9±5.9 115.3±8.1經跗骨竇微創切口入路組術前 9.1±4.9 90.8±7.9術后 33.1±6.8 119.1±6.9

3 討論

傳統的“L”型擴展手術入路治療Sander II 型跟骨骨折是目前應用較為成熟的術式，雖然這種術式能充分暴露手術視野，使手術的操作過程如鋼板的放置及克氏釘的插入較為方便，但該部位血運較差，術后易發生多種并發癥如皮膚壞死。經跗骨竇切口入路是一種微創手術，可減少對皮膚及皮下軟組織的剝離，可降低手術切口感染的風險。在本研究中，我們采用跗骨竇入路減少了對軟組織的和神經血管的損傷，但在臨床操作中，經此入路放置鋼板常難以判斷位置，需要進一步拓展臨床經驗。有學者對該種手術方式進行了研究和報道，盡管有部分不同如切口長短和內固定方式等，但都取得了較好的手術效果。