以腹痛為主要癥狀的1例布魯菌感染患者病例分析

和劍凌，姜波，邵天波，黃琛

（1.云南圣約翰醫院檢驗科，云南 昆明；2.昆明醫科大學第一附屬醫院檢驗科，云南 昆明）

0 引言

布魯菌病（Brucellosis,簡稱布病,也稱馬耳他熱、波狀熱）是由布魯菌引起的一種人畜共患的感染性疾病，在我國屬于乙類傳染病。布魯菌屬有6個菌種，國內主要流行的是馬耳他布魯菌(又稱羊布魯菌），其次是流產布魯菌（又稱牛布魯菌）。主要傳染源是羊,其次為牛和豬。病原菌可通過破損的皮膚、消化道、呼吸道、眼結膜及性器官黏膜等途徑傳播，進入人體的病原菌侵入血液，主要在肝、脾、淋巴結、骨髓等處繁殖，引起菌血癥、反復發熱、乏力、多汗、肝脾及淋巴結腫大、肌肉及神經痛、關節痛可逐漸轉為慢性關節損害、全身衰弱無力、白細胞減少等多種癥狀，羊型和豬型較重，牛型較輕。人群普遍易感，青壯年男性由于職業關系，發病率高于女性，此類患者由于上述癥狀，常就診于感染科門診，很少涉及消化科門診，王秀[1]在非疫區布魯菌病臨床分析54例中發現首診于消化科3例(5.5%)。近幾年隨著經濟的發展、牲畜產品的流通及人員流動增加，導致非牧區農村和城市散發病例數量逐年增多。本文就1例以腹痛為主要癥狀的布病資料進行回顧性分析報道如下，以期提高臨床和檢驗醫生對該病的認識。

1 病例資料

1.1 入院診療情況

患者男性，28歲，反復發熱2月余，加重伴腹痛1月余。主訴2月前無明顯誘因出現發熱，5月至六盤水市人民醫院就診住院，胸部CT 示:雙下肺少許條索影，左側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚粘連。予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、泮托拉唑抑酸護胃等治療，但體溫仍控制不住，后出現腹痛，腹部CT 示:小腸變化腸管積液；考慮膽囊炎。消化科會診考慮不排除小腸惡性淋巴瘤可能，ASO＞=200IU/mL、RF＞=20IU/mL。后就診于到昆明醫科大學第一附屬醫院，門診以“腹痛查因”收治入院。

入 院時 查 體：T39.2°C，P119 次/分，R21 次/分，BP109/62mmHg。一般情況較差，左下腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，肝、腎區無叩擊痛。不伴頭暈、腹瀉及呼吸困難。體重近2月減輕5Kg。否認心腦血管、肺、腎、內分泌系統等主要臟器疾病史及傳染病史，否認過敏、外傷、手術及輸血史，未到過地方病或傳染病流行地區，無冶游史，家族中無傳染性疾病。初步診斷為：“腹痛查因；發熱待查；肺部感染”。需排除“腸炎；腸易激綜合征；消化道腫瘤”等疾病。

入院后完善相關檢查：入院當天體溫升高至39.2℃，予復方氨林巴比妥、對乙酰氨基酚及冰袋物理降溫；急查血常規無明顯異常，超敏C 反應蛋白(hsCRP)93.80mg/L ↑。考慮抗感染對癥支持治療。完善血培養+藥敏、感染相關蛋白、動態監測血常規、腹部及全身淋巴結B 超，PET-CT 等相關檢查。第2d 體溫38.8℃↑，反復升高，仍予對乙酰氨基酚及冰袋物理降溫治療有效果；左下腹壓痛仍明顯，病情仍重。訴左側睪丸腫痛，查體腫大觸痛明顯，完善生殖系統B 超、尿常規等檢查。腹部B 超示：脾腫大；左側睪丸及附睪形態飽滿，實質回聲不均，血供豐富聲像（考慮睪丸附睪炎），左側附睪頭囊腫。全身淋巴結B 超示：雙側頸部、雙側腋窩、雙側腹股溝區多個淋巴結可見，部分腫大；雙側鎖骨下窩單個淋巴結可見。考慮左側睪丸炎，予莫西沙星、地塞米松（若無禁忌可用并告知使用激素的風險）對癥治療。第3d 體溫降至正常，癥狀有好轉，訴左側陰囊較平臥時增大，胃腸與疝科會診左側陰囊腫大明顯，意見同前。血常規除中性粒細胞百分數(NEUT%)80.1%↑余無明顯異常；超敏C 反應蛋白(hsCRP)112.0mg/L ↑、PCT 正常；紅細胞沉降率（ESR）31.0mm/h ↑。第4d 癥狀同前，地塞米松治療后疼痛有緩解。第5d 雖體溫已正常，但病情仍重，血液需氧+厭氧培養共2 套瓶報72 小時培養無生長（之后48 小時如有生長將另發報告）；胸腹增強CT 示：脾大，增強類圓形密度稍低影，腹主動脈右腎間隙多發淋巴結。第6d 血培養危急值報革蘭陰性桿菌，布魯菌可能，結合分析存在高熱及睪丸炎等，結果符合臨床表現，上報傳染病卡，對患者及家屬進行健康教育謹防院內感染。感染科會診予鹽酸多西環素0.1g ivgtt Q12H、利福平0.6g Po Qd(無用藥治療禁忌可用）對癥治療。第7d 根據患者臨床癥狀及體征，雖無明確家畜或畜產品密切接觸史，但農村多以飼養豬、牛、羊為主，作為鄉上林業工作者可能有牲畜等直接或間接的接觸史，感染的幾率較大，結合病原學檢查血培養陽性檢出布魯菌，符合病情，最終確診為：“布魯菌病”。通過相關輔助檢查排除了鑒別診斷疾病及傷寒、副傷寒、風濕病、病毒性肝炎、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等疾病，更正診斷為：“布氏菌病；左側睪丸炎；脾大；腹主動脈右腎間隙多發淋巴結”。后第2 套血培養危急值報告及檢出同前。確診治療后病情平穩，患者要求自動出院，囑出院后至當地醫院行完整抗菌治療療程。

1.2 病原學檢查

無菌采集成人靜脈血5-10mL 和骨髓液1-5mL 于需氧與厭氧培養瓶中，法國生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D 和美國BD 公司BACTEC FX 全自動血培養儀掃描識別后直接放入，該病例2 套血液培養瓶和1 套骨髓培養瓶儀器監測3d 培養無生長，均先報告了72 小時培養無生長（之后48 小時如有生長將另發報告），后兩個血液需氧培養瓶先后第5d 和第6d 儀器報警陽性（厭氧瓶未報警），用無菌注射器抽取培養物原始涂片，革蘭染色鏡下呈細沙樣或集聚成團狀（血小板樣）革蘭陰性小球桿菌，著色弱（可延長堿性復紅染色）。亦可行[2]瑞氏染色易見布魯菌著色較背景深及較多散在的球桿狀菌體，通過菌落形態及生長緩慢的特點，考慮布魯菌可能，立即與臨床溝通并報告危急值，分別轉至哥倫比亞血瓊脂平板（BP）與麥康凱平板(MAC），37℃，5% CO2培養24h 后觀察血平板可見細沙狀的菌落生長（無溶血），麥康凱平板無菌落生長，有文獻報道，培養48-72h 后，血平板可見圓形小菌落[3]，革蘭染色鏡下呈細沙樣革蘭陰性小球桿菌。在生物安全柜內進行氧化酶試驗（+）、觸酶試驗(+),5min 內快速尿素酶試驗（+）（采用杭州天和的尿素微量生化管），因考慮到生物安全因素（有感染風險及需在P2 以上實驗室進行），未進行儀器鑒定（法國生物梅里埃公司VITEK2-compact GN卡鑒定）。根據菌落特點和菌體形態、患者癥狀及流行病學資料，報告布魯菌檢出。實驗室獲得性布魯菌病(LAB)，常因在生物安全柜外常規操作不明來源的布魯菌菌株而獲得，如果進行后續菌株鑒定檢測，操作若在BSL-2 級實驗室的Ⅱ級生物安全柜中進行，需采用了Ⅲ級生物安全防護措施[4]，多例文獻報道了因實驗室暴露而感染布魯菌，微生物實驗室工作人員具有較高的感染風險[5-7]，必須加強針對性的培訓，嚴格遵守標準化操作，提高生物安全防護意識。該病例出院時7 天前送檢的骨髓培養未報告延長報陽，暫可排除布魯菌骨髓炎。該病血培養陽性率僅40%-70%，骨髓培養有更高的敏感性，尤其是慢性期,可多次檢測，以防出現假陰性，因各種病原學培養、報警及鑒定均需時較長，一般需要1-2周，4周后仍無生長方可放棄，膿液、乳汁、關節液、腦脊液、胸腹水、組織等均有報道可分離出布魯菌[8,9,12]。此外，柯氏染色法是鑒定布魯菌的經典染色方法之一，因簡單、技術要求低、易掌握、特異性高，在實際工作中可快速鑒別布魯菌，避免或減少實驗室感染的發生[10]。

圖1 鏡下原始涂片革蘭染色的布魯菌

圖2 鏡下BP 上24h 革蘭染色的布魯菌

圖3 BP 上24h 布魯菌

圖4 5min 內快速尿素酶試驗（+）

2 討論

布魯菌于1887年由David Bruce 首次在死者的脾臟中發現并分離鑒定，1905年我國首次報道該病[11]。布病潛伏期一般為1-3周，短則數天，長可達1年。該例患者入院時，首發癥狀為腹痛伴持續不規律發熱，入院查體僅左下腹壓痛且初期睪丸炎這一陽性體征表現不明顯及熱型并非典型的波狀熱。何靜[12]回顧國內及國外文獻報道2303 病例，發現大于50%以上有發熱、乏力、多汗、關節痛、厭食等癥狀及并發癥，30%-40%左右有肝脾腫大、骨關節受累。此外，睪丸炎是布病的特征性體征之一，20%-40%男性病例，睪丸及附睪被累及，多呈單側性，大如鵝卵伴明顯壓痛，本病例的患者病變累及附睪并發脾腫大與之吻合。布病是少見病，早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性[9]，當流行病學史不明確時感染途徑易被忽略，若僅憑經驗和專科查體極易誤漏診。該病例入院后完善相關輔助檢查及科室會診后發現還伴有脾大、左側睪丸炎、部分淋巴結腫大、腎結石等，部分臨床表現通過物理降溫、補液、抗感染等對癥支持治療得以緩解，后病原學培養檢出布魯菌是該病診斷的金標準[13]，可見病原菌血液、骨髓的培養尤為重要。此外，需注意如果培養為陰性結果亦不能排除布病。最常見的血清試管凝集試驗（SAT），陽性率可達98%，部分患者的療效與SAT 滴度下降有相關性[14]，郭玉霞[15]布病三例的血培養檢查結果均為陰性，因實驗室不具備培養分離的條件，最終診斷主要靠SAT（1:160）結果。血清學布魯菌抗體檢測，虎紅平板凝集試檢(RBPT)和平板凝聚試驗（PAT）因簡便快速，可作為初檢和普檢用于輔助診斷[16]。值得注意的是血清學陰性病例，不能排除犬型布病的可能，因犬布魯菌細胞表面的抗原不同于光滑脂多糖沒有血清學應答。分子生物學檢測技術采用核酸探針檢測、PCR 檢測等用于傳統診斷方法的補充、療效評估及疫情防治[17]。布魯菌為胞內寄生菌，對人的致病性較強，需使用細胞穿透力強的藥物及長時間的抗生素聯合應用，用藥時間4-6周，根據美國“熱病”指南及美國臨床實驗室標準委員會（CLSI）對苛養菌藥敏實驗指南M45-A2：建議首選多西環素聯合慶大霉素治療；次選磺胺，可聯合利福平、氨基糖苷類等藥物治療。該菌對青霉素類和頭孢類抗菌藥物耐藥；選擇合適抗生素應同時考慮患者適應癥，有否過敏情況等。該病例處于急性期，以鹽酸多西環素聯用利福平基礎性治療，為WHO 推薦的治療方案，出院時情況為好轉，藥物對肝臟有一定損傷，應注意監測血常規、肝腎功。布病急性期經過早期、聯合、足量、足療程規范治療多可治愈，必要時延長療程，以防止復發及慢性感染。

綜上所述，布魯菌病發生有一定季節性，以男性多見，臨床表現復雜多變，多不典型，能夠引起多系統多臟器受損，癥狀輕重不一，且多無明確的流行病學史。臨床醫生尤其是非感染科醫生對該病的經驗不足，給診斷增加了難度，易導致誤漏診，遇到疑似病例，應重視詢問病史、職業及接觸史，重視血培養標本的反復送檢，主動多學科配合對疾病的診治很重要。檢驗人員要注意生物安全防護，提高細菌學識別能力的經驗，積極與臨床溝通對提高檢出陽性率很關鍵。本文回顧性分析了該病例的診治經過，旨在加強對該病的認識，減少患者不必要的檢查及治療，減少或避免診治的延遲，盡早診斷及早治療，預后往往較好。