基于寒者熱之理論臨床驗案二則

蘇美玲 王孟凱

摘要：寒熱是辨別病證屬性的綱領，與陰陽、表里、虛實相輔相成，共同構成八綱辨證。內經《素問·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”的治則。所謂寒者熱之，筆者認為即對于實寒，當慮其邪閉陽郁，辨寒熱多少，辛溫以散寒;對于虛寒，則針對陽氣虛衰，辨臟腑歸屬，辛溫以扶陽。

關鍵詞：寒熱;寒者熱之;慢性蕁麻疹;胃痛

中圖分類號：R255?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）06-0098-02

寒熱是辨別病證屬性的綱領，與陰陽、表里、虛實相輔相成，共同構成八綱辨證。內經《素問·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”的治則。所謂寒者熱之，筆者認為即對于實寒，當慮其邪閉陽郁，辨寒熱多少，辛溫以散寒;對于虛寒，則針對陽氣虛衰，辨臟腑歸屬，辛溫以扶陽。筆者臨床基于寒者熱之理論治療多種疾病每多靈驗，茲擷取驗案二則，公諸同道，望不吝指教。

1?慢性蕁麻疹案

患者，女性，43歲，周身皮疹2年余，瘙癢時作時止，多方診治，考慮“慢性蕁麻疹”，曾用氯雷他定、皮炎露等多種內服外用藥治療效果不顯，困擾非常，故來診。刻診：周身散在皮疹，色淡紅或稍紅于正常皮膚，瘙癢，后背冷，惡寒惡風，舌淡，苔白罩黃，脈緊。觀其皮疹局部，非大紅大紫之貌，皆為局部膚色或淡紅色大小不一的風疹團，觀其人，面色白，身體胖，問之無口干口渴之癥。詢問其第一次發病情況，訴當年夏季天氣酷熱，患者于家中洗澡后，直立于空調下，自此患病，每況愈下，時感后背冷風吹過，惡寒惡風。

按：《諸病源候論·風癢身體癮疹候》中曰：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹。”《素問·皮部論》中云：“其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見則寒熱也。”本案從病機看，患者有明確的汗出當風史，衛外不固，風寒之邪外束，導致營衛失和，正邪相爭，血脈阻滯，而發為此病。《素問·玉機真藏論》曰：“是故風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也。”意為外感風寒之邪，致陽氣閉郁，通行受阻，臨床表現為發熱、惡寒、身痛等癥，治當順其病勢，汗而發之，故當治以辛溫散寒。分析該患者病因病機，有汗出當風之因，又有風寒客表之癥，故總當治以辛溫散寒為法。但本案患者病程日久，邪郁日久有化熱之象（苔白罩黃），故當辨寒熱多寡，進退用藥。綜上，本案患者寒多熱少，總以桂枝湯合玉屏風散為主方，稍加清熱止癢之品，具體處方如下：桂枝10 g，白芍10 g，黃芪30 g，防風20 g，荊芥穗20 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，地膚子30 g，白鮮皮15 g，葛根15 g，當歸10 g，蒼術6 g，炒薏米20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。3劑后患訴后背冷感減輕，皮膚瘙癢好轉，原方再予7劑，周身疹退未再犯。

2?胃痛案

患者，女，53歲，間斷胃脘隱痛5年余，每于生氣或遇冷時明顯，夏季出入仍需戴口罩，風入于口則胃痛胃脹，平素喜溫食，時有噯氣，氣短、乏力，食欲差，大便可。胃鏡診斷為慢性胃炎，病理：輕-中度慢性萎縮性胃炎，伴部分腺體中度腸化。患者胃脘隱痛多年，亦曾延至中醫診治，然效果不穩定。觀其既往處方，疑為慮其“萎縮性胃炎伴腸化”，多加半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒之品。患者本人亦因癌前病變諸多思慮，夜寐差。舌淡紅苔薄黃，脈沉弦。

按：《素問·六元正紀大論篇》謂：“木郁之發，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下。”《素問·至真要大論篇》曰：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛。”《素問·舉痛論篇》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡急引，故痛。”《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷。”可見胃痛的病因是多種多樣的。當前時代，雖無古代時戰亂頻繁，百姓憂慮，生活饑寒交迫，但生活節奏快，工作生活壓力大，情緒心理問題十分多見。正所謂內傷七情最易傷肝，肝郁氣滯，影響脾胃。同時，飲食結構的改變造成多數人過食肥甘厚味同樣易傷及脾胃。本案患者年逾五旬，家庭壓力大，肝郁氣滯，橫逆犯脾，病患癌前病變，憂思傷脾，久之太陰脾陽虛衰、運化失司、寒濕內阻。病在肝脾。故治宜溫中健脾，行氣寬中為法，方以理中湯加減：黨參15 g，干姜6 g，炮姜4 g，白術15 g，清半夏10 g，枳殼10 g，柴胡6 g，黃芩10 g，白芍15 g，陳皮20 g，紫蘇葉20 g，丹參15 g，木香10 g，炒麥芽30 g，雞內金10 g，炙甘草10 g，6 劑，水煎服。二診：服藥后稍好，有氣走竄感，脈舌同前。上方去白芍加太子參15 g，桂枝6 g，3劑，水煎服。胃痛基本好轉。

3?小結

寒熱是臨床辨證最基本的診療因素。《素問·陰陽應象大論》謂：“陽勝則熱，陰勝則寒。”《素問·調經論》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。因此，一般來說，寒證包括機體陰盛而陽未虛所致的實寒證，也包括機體陽氣不足，陽不制陰，陰氣相對亢盛所致的虛寒證[1]。感受寒邪，或過食生冷，寒邪中阻，皆可導致陰氣亢盛，而為實寒;稟賦不足，或后天失養，或勞倦七情內傷，久病損傷陽氣而為虛寒。總體來講，寒證表現為臟腑功能活動抑制或衰退，以冷、涼為特點，主要表現出形寒、肢冷、蜷縮、畏寒、小便清或大便稀、面色白、舌淡苔白等癥狀[2]。

寒者熱之作為基礎治則，在臨證中有重要意義。對于實寒，當慮其邪閉陽郁，辨寒熱多少，辛溫以散寒，臨床常用等方劑如桂枝湯、葛根湯、小青龍湯等，臨證中需注意寒熱多少并不是一成不變的，需動態考慮患者刻診的病機特點。對于虛寒，則針對陽氣虛衰，辨臟腑歸屬，辛溫以扶陽，如屬胃陽虛證者，可用理中丸加減;屬脾腎陽虛證者，可用真武湯加減;屬心陽虛證者，可用桂枝甘草湯加減;屬腎陽虛證者，可用金匱腎氣丸加減等。同時，需注意調暢氣機，使陽氣得以流轉全身，不可忽視中焦脾胃對氣機的轉樞之用。

參考文獻：

[1]朱文鋒.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.142.

[2]楊宇琦，秦偉，王評，等.《內經》寒證的探討與研究[J].江蘇中醫藥，2017，49（2）：11.

（收稿日期：2019-12-31）