健康的長期減貧效應

方迎風　周辰雨

摘要：基于新型農村合作醫療制度的改革，本文意在評估健康改善的長期減貧效應。使用中國健康與營養調查1997—2015年的面板數據，利用模糊斷點回歸設計方法，分別從健康狀況、醫療選擇、收入、消費四個角度，對新型農村合作醫療的實施效果進行了分析。研究發現，相對短期來看，新型農村合作醫療政策在長期顯著地提升了農民對自身健康的重視與對醫療保險的理解程度，通過提高投資、減少健康沖擊下的兒童輟學、提高居民收入、降低醫療支出等渠道顯著地改善了中國農村的因病致貧現象。

關鍵詞：健康;貧困;減貧;醫療保險;醫療政策;新型農村合作醫療制度

文獻標識碼：A

文章編號：1002-2848-2020（04）-0017-12

一、引言

中國農村扶貧取得了顯著的成績，貧困人口由2012年末的9899萬人減少至2019年末的551萬人，貧困發生率也由2012年的10.2%下降到2019年的0.6%。但是，走好扶貧“最后一公里”依然不易，剩余的脫貧任務艱巨，新冠肺炎疫情又帶來新的挑戰。從結構上看，現有貧困大都是自然條件差、經濟基礎弱、貧困程度深的地區和群眾;從群體分布上看，主要是殘疾人、孤寡老人、長期患病者等無業可扶、無力脫貧的貧困人口。其中，健康問題是當前中國脫貧攻堅的主要阻力。在中國農村，遭受疾病等健康沖擊而陷入貧困的家戶比例越來越高，已成為農村家庭貧困的主要原因。1998年因病致貧占總貧困的比例僅為21.61%，2004年上升到33.14%，2015年則已上升至約44.1%，其后一直維持在42%以上①。不僅如此，健康也將是未來建立長久的、可持續的扶貧體制必須要考慮的關鍵點。疾病、死亡等負向健康沖擊將是未來中國家庭貧困的重要影響因素，它不隨社會經濟的發展而消失。習近平總書記近來強調，“沒有全民健康，就沒全面小康”。因此，居民健康狀況與公共衛生治理不僅是當前扶貧攻堅的重點和難點，也將是未來中國扶貧中越來越需要關注的焦點。新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）由中央政府在2003年開始推行，以取代舊的農村合作醫療體系，且計劃到2010年覆蓋所有的農村地區，旨在給中國廣大農村居民提供基礎的社會醫療保障。新農合的開展與實施在一定程度上降低了健康沖擊帶給家戶的不利影響，顯著地改變了農村居民以往的就醫習慣，降低了醫療支出，提升了居民的健康水平。因而，面對負向健康沖擊的致貧效應，健康的提升具有長期的減貧效應，個體或家庭成員的健康在長期能減少醫療支出和生病導致的收入損失，提升個體的生產效率，增強收入能力，減少因病導致的兒童輟學打工現象，從而降低農村家戶落入貧困的可能性。

與現有研究不同的是，首先，本文旨在通過評估新農合在改善農村居民健康狀況、減少因病致貧和因病返貧方面起到的作用，從而對健康的短期和長期減貧效應進行評估。其次，本文基于新農合政策對不同類別收入、就醫選擇、消費支出、農業投資、兒童輟學打工等的影響，討論健康的減貧和致貧效應的內在傳導機制。再者，本文使用中國健康與營養調查（China?Health?and?Nutrition?Survey，CHNS）1997—2015年共7輪調查跨度18年的面板數據，政策執行前后各9年，而前期大部分研究主要使用2000—2009年的CHNS數據，最新研究也只到2011年。由于新農合醫療體制在初期還不完善，農村信息擴散較慢，需要很長的時間才能夠顯示效果。不僅如此，中國現有其他微觀家戶數據庫不是混合數據，就是數據起始調查年份在2010年之后。最后，本文使用模糊斷點回歸方法，是解決非實驗數據下因果推斷問題的一個標準框架，尤其是在政策的減貧效應評估中[1]，它要求的假設相對其他非實驗方法更弱，因果推斷結果相對典型的自然實驗策略也更為可信[2]，因而優于雙重差分法以及傳統的因果推斷模型。

二、文獻綜述

健康是減貧和致貧的重要影響因素，而保險能夠緩解健康沖擊下的貧困脆弱性。現有關于健康和醫療保險對收入和消費兩方面的研究文獻比較多，但對健康的減貧效應，尤其是長期的健康減貧效應以及內在傳導機制討論較少。

（一）健康與貧困

健康是人力資本的重要組成部分，是提升個體收入能力、影響一國經濟增長的重要因素，因而是減貧的重要動力來源。當前，健康與貧困的研究可歸納為宏觀和微觀兩個視角。宏觀視角主要通過探討健康與經濟增長的關系來研究減貧，但實際關注的是健康人力資本下的經濟增長問題。Fogel[3]對英國1780—1979年長達200年高達1.15%的人均收入年增長率分解后發現，有20%～30%的動力來源于健康與營養的提高。而Acemoglu等[4]在研究中更是把疾病、死亡率等具體的健康指標與宏觀經濟發展直接聯系起來。國內關于健康對經濟增長的重要性研究也有很多。張芬等[5]論證了健康在經濟增長、促進發展機會均等和減貧方面的重要作用。蔣萍等[6]證明了健康對于長期經濟增長的作用是教育不能替代的。李力行等[7]揭示了成人壽命增加對經濟增長促進作用的機制，并指出健康人力資本積累是一國擺脫貧困的重要力量。

健康在微觀層次上對農村減貧也具有至關重要的作用，并且現有研究論證也都發現，相比教育，健康對中國農村減貧的貢獻更大[8]。良好的健康能夠提升個體生產和工作的效率，而負向健康沖擊必然對個體造成直接的收入損失和間接的效率損失[9]。Bartel[10]詳細量化了個體由于健康不佳而導致的經濟損失，包括直接的醫療支出與間接減少的工作收入。方迎風等[9]通過理論與實證研究指出，健康沖擊對個體的消費、收入、生產性投資和能力投資都有顯著的負向影響，容易使個體陷入貧困陷阱。高夢滔等[11]研究發現，大病沖擊對農村居民人均純收入具有顯著的負面效應，使患病家戶人均純收入平均降低5%～6%，并且沖擊對中低收入農戶的影響更為嚴重。不僅如此，健康還存在嚴重的跨代影響，父母健康會影響到子女健康、教育等人力資本積累，從而影響到子女未來的發展，容易形成貧困的代際傳遞[1，12]。Bharadwaj等[13]分析發現，出生時受到醫療護理的青少年具有較低的死亡率，并且在學校考試中有更好的成績。因此，健康是個體或家戶良好發展的保障，負向的健康沖擊也是導致個體或家戶落入貧困的重要原因之一。

（二）健康保險與減貧

醫療保險能提升居民健康，減少健康沖擊帶來的貧困脆弱性，提升居民長期的生產率[14]，降低貧困的發生率。具體來說，醫療保險會影響勞動市場，它對勞動參與以及職業選擇都具有顯著的影響[15]。Korenman等[16]將健康狀況和醫療保險納入到貧困測度中，并提出一個新概念——包含健康的貧困測度（healthinclusive?poverty?measure），通過實證分析表明，公共醫療保險與保費補貼會降低1/3的包含健康貧困率。但是，Islam等[17]使用孟加拉國的農村面板數據研究發現，農村家庭在面臨健康沖擊時，往往還會使用其他手段去平滑消費，比如小額信貸。所以很多農民不愿意承擔長期的保費參與醫療保險。

國內基于新農合的研究也比較多。其中，很多研究指出，新農合對消費支出、健康等有顯著的正向影響。馬雙等[18]通過實證分析發現，在控制人均實際收入后，參加新農合的家庭每日人均熱量攝入量顯著增加，并且對低收入家庭的熱量攝入量影響更大。白重恩等[19]也研究指出，新農合使得非醫療支出類的家庭消費增加了約5.6%，并且這一正向作用隨醫療保險保障水平的提高而增強，甚至在沒有醫療支出的家庭中仍然存在;新農合對消費的正向影響在收入較低或健康狀況較差的家庭中更強。王泓懿[20]使用2010—2014年中國家庭追蹤調查面板數據進行實證分析，發現新農合的實施對農村居民的總消費、醫療消費、非醫療消費和食品消費都有顯著正向影響。新農合在一定程度上增強了人們的消費信心，尤其是貧困者，由此可以推測，新農合對于減貧有積極的意義。但是，這些研究僅關注的是新農合對于消費的影響，并沒有討論健康減貧問題。程令國等[21]則研究發現，新農合能夠顯著改善農村居民“有病不醫”的狀況，提高醫療服務利用率和參保者的健康水平，但并未深入討論新農合和減貧的關系。

不過，也有一些研究指出，新農合對居民的消費、健康沒有顯著影響，或是有條件的顯著影響。熊波等[22]使用CHNS?1997—2011年間的農戶微觀數據研究發現，新農合對居民消費并沒有顯著影響。雖然新農合顯著提高了中等收入群體的消費水平，但并沒有從根本上解決貧困人群的醫療支出和消費問題。出現此現象的原因可能有兩方面：一方面，醫療保險與健康的關系受到農民教育程度的影響。鄒薇等[23]認為，教育程度對新農合存在門限效應，只有當學齡大于5年時，新農合才能發揮提高農村居民健康水平的作用，當受教育程度不夠時，農民就可能由于自身思維的局限性，出現“參保冷漠”現象，導致新農合并沒有給改善農村居民的健康狀況帶來顯著影響。但是，前期研究使用的數據都是2011年之前的，新農合還處在鋪展期，各項制度都在不斷完善之中，相關信息也處在傳播階段，新農合的作用還沒有完全顯現出來，因此這些研究可能低估了新農合的作用。另一方面，在沒有保險的情況下，家庭還有其他方法來平滑消費，如增加勞動力供給（包括兒童）、減少投資、轉移支付等[24]。但是，需要注意的是，保險能夠通過緩解疾病對病人收入的不利影響，同時減少醫療支出造成的負擔。保險也能夠減少兒童被迫輟學打工這種平滑消費的機制。因此，只分析消費波動并不能準確地度量社會保險的價值，中國的新農合制度會通過擠出那些代價高昂的平滑機制帶來正向福利的增加。

三、制度背景與數據

（一）制度背景

在實行新農合之前，中國曾施行過合作醫療計劃（Cooperative?Medical?Scheme，CMS），旨在讓農村家庭享受共有的醫療保險。但是，在改革開放推行農村家庭聯產承包責任制之后，由于缺乏資金，合作醫療制度崩潰，近九成的農民失去了醫療保險[25]。接下來的20年間，廣大農民一直沒有機會享受健康保險，以預防身體疾病帶來的沖擊。盡管政府在20世紀90年代付出很多努力試圖來重建CMS，卻收效甚微，健康保險的覆蓋率一直低于15%。為了給廣大農村居民提供基礎的社會醫療保障，中央政府在2003年開始推行新農合制度，且計劃到2010年能覆蓋中國所有農村地區，并全面取代CMS。新農合的推廣由各省在中央政府確定的時間線指導下，以市為單位進行推廣。2003年，中央政府要求各省在境內選擇2～3個有意愿參與、財政穩定、管理扎實的市進行新農合試點。2006年則要求各省在年底之前將新農合推廣到轄區至少40%的市，2007年底之前推廣到60%，2008年則要在廣大農村完成全面施行。短短5年間，農村地區的家庭就能夠參與完全不同的健康保險，但因嚴格的戶口制度限制了人口的流動，參與條件完全取決于戶籍所在地。為了鼓勵農民參與新農合，降低農民的負擔，中央政府與地方政府為每個參與者都提供了補助。在推廣新農合的最初幾年，政策主要針對住院花費以及非住院大病花費進行報銷，之后數年則致力于擴大非住院疾病的報銷范圍和降低住院花費的免賠額。

（二）數據來源與數據集構建

本文使用的數據來自CHNS。基于研究的需要，選取1997年、2000年、2004年、2006年、2009年、2011年、2015年共7輪微觀層面的面板數據。調查人群主要分布在廣西、貴州、黑龍江、河南、湖北、湖南、江蘇、遼寧、山東共九個省（自治區），2011年之后新增了北京、上海、重慶三個直轄市。本文使用的數據集通過合并CHNS調查數據中關于生物標記、家庭收入、家庭消費、個體健康以及醫療狀況的數據集構建而成，共7年131258個觀測值，包含來自12個省（直轄市）的36（2011年后為48）個縣（市、區）的37502位居民、9674個家庭的居住地、家庭特征情況、健康、疾病、醫療、保險方面的數據。由于存在大量的缺失值以及數據樣本不統一等問題，在進行回歸之前，本文對數據進行了適度的清洗，刪去部分不重要的缺失數據，整合各個數據集中一致的部分，重要數據則通過模擬已調查數據的分布來補全缺失值，最終得到本文所使用的數據集。

（三）主要變量構建

1.結果變量

（1）健康指標。包括自評健康和戶主夫婦在過去28天（四周）內生病天數所占的比例。其中，自評健康如果好表示為1，差表示為0。生病天數占比的計算公式如式（1）所示，其中上標h和s分別代表戶主夫婦。

hijt=100×（hhijt+hsijt）/28（1）

（2）收入。選擇經過價格調整后的家庭年度總收入作為衡量家庭收入情況的指標。其中，貧困指標以經過價格調整的年人均純收入測算獲得，選用國家貧困線2300元/人/年（2010年不變價），并利用0.5倍、1倍和2倍貧困線將農村人口劃分成極度貧困、中度貧困、輕度貧困和非貧困四類群體。

（3）醫療選擇。解釋為農村居民在感覺生病時做出的處理方式選擇。為了在回歸中用數值表現出農村居民醫療選擇的變化，將“毫不在意”（pay?no?attention）的指標由4改為0，刪去“未知”的指標值9。最終，醫療選擇分為4類，其中，如果農民對此毫不在意，則為0;如果進行自我治療，則為1;如果找當地衛生員，則為2;如果去看醫生，則為3。

（4）報銷后醫療支出。用“醫療支出×（1-報銷比例）”計算得出。

2.前定變量

按照盡可能外生的原則來選擇前定變量，包括性別、居住地、受教育程度、婚配情況、家庭成員數量等。

（四）新農合的推廣情況

基于CHNS數據的統計結果所反映的新農合推廣情況與實際情況相當吻合（如表1所示）。2004年僅有3個縣（市、區）開始試點新農合，2006年增加到19個，覆蓋率超過一半，2009年數據中的36個縣（市、區）已全部覆蓋，2015年新加入的12個縣（市、區）也完全覆蓋。隨著新農合的推廣，健康保險的覆蓋率從2004年試點新農合之前的14.8%上升到2015年的98.7%。不僅如此，如表2所示，新農合的參與情況在不同收入群體間并不存在顯著差異，推廣情況相當一致。這也排除了貧困與不參保存在雙向因果關系的可能性。

四、回歸設計與分析

（一）實證方法：模糊斷點回歸設計

評估新農合的作用，常規做法是引入是否參保的虛擬變量，用OLS方法進行估計。但實際上，只有在最理想的隨機實驗情況下，OLS才能準確地估計出新農合對健康的影響，而新農合的試點、推廣以及農民是否愿意參保并不是完全隨機的。與此同時，還存在一些無法觀測的變量，比如農民對新農合的信任程度等。雙向因果也是一個不可忽視的問題，健康的農民不會參保，而生病或體弱多病的農民反而有意愿去參保。非觀測因素與雙向因果都可能帶來非常嚴重的內生性問題。因此，簡單的OLS模型估計不可能是無偏的，無法準確地識別政策效應。

斷點回歸設計作為最接近自然實驗的擬實驗方法，能夠利用現有的約束條件避免參數估計的內生性問題，是非常好的因果識別方法。由圖1可以看出，新農合的推廣在2006年出現了一個明顯的跳躍，但是，其實施并不是一個強制參與、瞬間達成的過程，而是一直在不斷地推廣之中。因此，基于Dahl等[26]提出的實證策略，本文使用模糊斷點回歸設計來測度新農合推廣對農民健康的影響。考慮到健康的變化是一個緩慢而持續的過程，新農合政策在這一過程中一直保持著影響，本文將新農合推廣后10年的時間都考慮在內作為實驗組，此前1997—2006年共9年的時間作為控制組。與此同時，由于新農合的覆蓋率在斷點處（2006年）發生了明顯的跳躍，而時間又是均勻前進，且不會受到個體操縱，滿足Lee等[2]提出的斷點回歸設計規范，即RDD的前提條件是個體不能精準操控配置變量。因此，本文選擇將時間作為斷點回歸設計的配置變量。

由于使用的是模糊型斷點回歸設計，處置變量D表示“是否參保”，其取值為：

P（Di=1|Xi）=αl（Xi），Xi≥2006

αr（Xi），其他?αl（Xi）>αr（Xi）（2）

其中，X表示年份，為配置變量。在加入處置變量之后，整個斷點回歸設計模型為：

y=α+ρ×D+∑Kk=1βk×（X-2006）k+∑Kk=1γk×D×（X-2006）k+ηW+ε（3）

其中，y為結果變量，W為前定變量。根據Lee等[2]的研究，模糊型斷點回歸估計可以通過兩階段最小二乘法實現。其中，第一階段回歸式如下：

D=δ+f（X）+θW+μ（4）

其中，f（X）為配置變量X的多項式，前定變量W作為處置變量D的工具變量，μ為擾動項。因此，在第一階段，根據式（5）（6）分別求出結果變量和是否參保的系數τy與τD：

其中，D表示處置變量，是否參保;T表示時間變量，如果大于等于2006年即為1，否則為0。處置效應可以估計為τ=τy/τD。與通常工具變量回歸估計相同的是，如果政策影響存在異質性，通過模糊型斷點回歸設計估計得到局部平均處理效應。

（二）健康貧困效應的基本回歸結果

參保率與配置變量的關系如圖2所示，使用四次多項式擬合，可以觀察到明顯斷點，證明2006年以后農民參與新農合的概率遠高于2006年以前。使用兩階段最小二乘法（2SLS）來進行模糊斷點回歸估計。其中，在第一階段使用不同的帶寬來估計年份對于參保概率的影響，回歸結果如表3所示。可以發現，在不同的帶寬下，本文所得到的結果與定性結論相當一致，在新農合政策推廣之后（2006年后），農村居民參與新農合的概率顯著地提高了18%～30%。并且工具變量的F值遠高于弱工具變量的臨界F值（一般為10），說明不需要擔心弱工具變量的問題。

2SLS的第二階段回歸結果如表4所示。可以發現，新農合政策的實施對居民的生病情況有顯著減弱作用，即新農合的深入參與，顯著地減少了農村居民生病的天數。這證明新農合政策對居民健康情況的改善起到了顯著作用。隨著帶寬的增加，新農合政策對于生病情況的減少作用逐漸增強，從0.004到0.006，再到0.0098。這符合本文剛開始所提到的，由于健康的改善是一個長期的、循序漸進的過程，并非一蹴而就，進而突顯出醫保政策的傳染效應。隨著時間的推移，尤其是近些年來，新農合政策不斷推廣，報銷程序不斷改善，其實施的健康效應不斷增強。不僅如此，新農合政策的實施對于自評健康狀況的提升也非常顯著，相對于帶寬的選擇也十分穩健，時間越長，其自評健康改善效應越顯著，從0.077提升到了0.213和0.376。本文認為，隨著新農合政策的推廣直到完全覆蓋全部農村地區，合作醫療的概念不斷深入人心，農民對于合作醫療的理解也日益加深，心理上對自己“健康”的認同也不斷加強，從而出現“自評健康”狀況顯著優化的現象。新農合政策使得農村居民的貧困指標顯著地減少了0.092，并長期達到0.099。因而，無論從數值上還是從顯著性水平上來說，回歸結果都證明了參與新農合在農村減貧上的顯著作用，并且隨著時間的推移，減貧效果不斷增強，顯著性也在不斷增強。新農合影響貧困的健康渠道可能有兩方面：一方面是改善居民的健康水平，提升生產效率;另一方面是降低居民在受到健康沖擊時的醫療支出。

（三）健康與貧困的作用渠道

為了進一步研究健康作用于貧困的渠道，首先，繼續使用斷點回歸設計模型，分別以家庭收入、家庭總消費、醫療選擇、醫療支出等作為結果變量，測算新農合政策的推廣實施對這些變量的影響。其次，考慮健康沖擊下的居民投資、子女的教育行為。回歸結果如表5和表6所示。

1.家庭總收入

表5描述了新農合的推廣實施對于農村家庭總收入的影響。可以發現，新農合的實施確實通過轉移支付手段對家庭總收入起到了顯著的提升作用，并且在2～3倍的帶寬下，均在5%的顯著性水平上統計顯著。這符合本文的假設，新農合的作用應該是一個長期的循序漸進的過程，數值上也證明了這一點，即處置效應的估計值大小是遞增的，由0.121到0.176，再到0.257。單單從轉移支付的角度考慮，新農合的實施似乎不應該對農村居民的總收入情況產生如此顯著的正向影響。為了更細致地揭示新農合影響家庭收入的機制，本文將個體收入分解為農業收入、投資收入、工資收入、經商收入，以測算新農合的實施對農村居民各類收入情況的影響。觀察表5，新農合的實施對農村居民的農業收入有著顯著且遞增的正向影響。直觀地，這是由于新農合帶來的健康提升和優質的醫療服務，減少了健康沖擊對于農村居民勞動收入的損失，從而提升了農村居民在農業、林業以及工作方面的勞動收入。但是，不管個體還是家戶，新農合的實施反而使得工資收入減少，只是減少的幅度隨著時間推移在下降，可能由于沒有參與新農合的居民大都是工薪階層，他們有其他的商業醫療保障。但是隨著城鄉人口流動以及城鄉醫療保險的融合，工資收入開始成為農村家庭的主要收入，所以這種減少幅度在下降。新農合的實施對于投資收入與經商收入也有顯著遞增的正向影響，優質的醫療服務對于工作時間（勞動供給）損失的減少似乎并不能完全解釋投資收入與經商收入的增加。

考慮到健康沖擊對于固定資產投資和就業的影響，本文使用一階差分模型繼續分析健康沖擊與新農合的實施對于投資和工作的影響：

其中，γj與γt分別為地區與時間固定效應，Δyijt為投資金額的變化，Δhijt表示健康沖擊，Rijt表示是否參加新農合。表6中，α0表示在未參保新農合時健康沖擊對農村家庭投資情況的影響，α1則描述了新農合對健康沖擊的補償效應。顯然健康沖擊顯著地減少了農村家庭在農業方面的投資，每增加10%的生病比例，在農業方面的投資就會減少6%。在存在小額信貸的情況下，健康沖擊對于農業投資的影響應該被完全平復。但是，結合中國農村的實際情況，信貸約束與信貸意識限制之下，中國農民往往并不利用小額信貸來平滑消費，因此也就導致了健康沖擊對農業投資的顯著負面影響。同時，α1的顯著性證明了新農合對于健康沖擊的緩解作用，這也部分解釋了新農合給農業收入帶來的增長。表6的第3列給出了新農合對于農民其他投資情況顯著的正向影響，這很好地解釋了新農合對于投資收入與經商收入的提高效應。

綜合來說，新農合對于家庭總收入的提升主要通過三個途徑：一是醫療支出的報銷，作為一次性轉移支付增加了農村家庭的總收入;二是合作醫療的存在讓生病的農民能夠得到更好的醫療服務和更快的康復，從而減少了勞動收入的損失，提升了個體的總收入;三是來自其他家庭成員的勞動收入。Liu[24]研究表明，戶主或戶主的配偶生病時，其他家庭成員會通過提高勞動供給的手段來應對健康沖擊，即他們將會更加努力地工作以獲得更高的收入。由此考慮健康長期的減貧效應，擁有健康的身體，就能夠規避因為生病而帶來的醫療支出與生病不能工作導致的收入損失。新農合對患病農民的收入提升，對因病致貧情況的預防，也是健康帶來的減貧效應的體現。

2.家庭總消費

表5還描述了新農合政策的推廣實施對農村居民家庭總消費的影響。可以發現，新農合的實施對于農村居民家庭總消費的影響為正，但是實施之初在統計上并不顯著，加入前定變量作為協變量后依然統計不顯著，Wald統計量為負，但在長期統計上顯著。這也就是說，新農合在實施之初對于農村居民家庭總消費只有微弱的（甚至可能不存在的）正效應。出現這一現象的原因是，由于在早期新農合報銷程序復雜并受到諸多限制，而農村的信息獲取比較慢，新農合在消費和醫療選擇方面的作用還不明顯。但是，隨著新農合的普遍使用，其調節作用開始顯現。然而需要注意的是，公共醫療保險擠出了家庭其他用以平滑消費的手段。即使沒有公共醫療保險的存在，健康沖擊不會對家庭的總消費支出造成比較大的影響。其中一種途徑就是購買商業醫療保險，但是，考慮到研究對象是中國農村居民，他們一般不會有購買商業醫療保險的意愿和余力，結合前文中使用到的所有種類醫療保險覆蓋率的數據，本文認為可以排除商業醫療保險的情況，不必考慮公共醫療保險擠出私人醫療保險這一可能性。

農村家庭平滑消費的第二種手段是來自親友的私人轉移支付。根據中國農村的實際情況，本文認為這一情況非常合理。在中國農村地區，往往親戚關系錯綜復雜，很有可能住在一個村莊里的所有居民彼此之間都是親朋好友的關系。當一戶家庭的成員遭受健康沖擊時，很可能會收到來自大量親友的私人轉移支付，單個數量可能較少，但總數卻足以幫助受到健康沖擊的家庭緩解沖擊的影響，平滑家庭消費。從數據上看，所有家庭的消費情況都沒有受到健康沖擊的影響。調查數據往往不會調查記錄如此龐大的親友網絡，也沒有記載這些私人轉移支付情況，但是不可否認，這一情況在中國的農村地區是普通存在的。

農村居民平滑家庭消費還有一種手段，即讓子女輟學去打工賺錢。Beegle等[27]指出，家庭受到健康沖擊會對兒童上學與工作情況產生影響。正因為農村居民家庭本來就有平滑家庭消費的手段，所以，從家庭總消費情況來看，新農合的作用顯得很微弱。但這并不能證明新農合“無作用”，相反，新農合在這一機制中充當了擠出其他平滑消費手段的角色。即使新農合并沒有帶來總消費水平上的提升，只要它確實擠出了那些代價高昂的平滑手段，那么，就可認為新農合對社會福利水平的提高有著顯著的正效應。

因此，同樣使用一階差分模型式（7）分析健康沖擊對兒童學習和工作情況的影響。此時，式（7）中的Δyijt分別表示兒童上學天數的變化和工作天數的變化，α0表示在未參保新農合時健康沖擊對兒童上學、工作情況的影響，α1則描述了新農合對健康沖擊的補償效應。回歸結果如表6所示。可以看到，健康沖擊對兒童的上學情況有顯著的負效應（-0.008），而對兒童的工作情況有顯著的正效應（0.007），這印證了家庭使用兒童輟學以緩沖健康沖擊。α1對兒童上學與工作情況的影響分別為0.006與-0.007，這有力地證明了新農合對兒童受教育的顯著作用，它通過減少輟學行為這一代價高昂的平滑措施，給農村居民帶來正的社會福利。兒童受教育程度的增加，意味著人力資本的增加，最終可能提升整個家庭的收入，減少代際貧困傳遞的可能性。同時體現出健康減貧的長期效應。

3.醫療選擇

醫療選擇變量描述了農村居民在患病時所做出的決策。表5中，處置效應的估計值在數值上與顯著性上都是遞增的，由早期不顯著的正向影響變成了當前長期的顯著影響。這表明新農合對于農村居民在患病時對醫療服務的選擇起到了有效且顯著的引導作用，能夠鼓勵農村居民患病時選擇到衛生院或者醫院去看病，而不是自己吃藥甚至是硬扛。同時可以看出，即使農村居民受教育程度整體不高并且參差不齊，他們對新農合的理解程度和參與熱情卻在提升。這一現象降低了患者患病時長，減少了患病對健康的損害與收入的損失，對“因病致貧”起到了一定的緩解作用。

4.醫療支出

該處使用的醫療支出是指報銷后自負的醫療支出。觀察表5可以發現，新農合的推廣實施對農村家庭的醫療支出有顯著且逐漸增強的減少作用，這表明了在醫療支出不斷增加的大環境下，新農合能夠極大地緩解農村居民在面對健康沖擊時需要承受的經濟壓力，很大程度上避免了因病致貧情況的出現。在農村居民遭遇大病時，巨額的醫藥費支出往往對家庭的經濟狀況造成毀滅性的打擊，但是，在新農合的推廣之下，參保農民能夠得到直接的轉移支付以應對醫療支出，從而避免了家庭陷入貧困。就這一點而論，新農合的健康減貧作用是極其顯著的。

五、穩健性檢驗

借鑒Lee等[2]的研究，本文還從配置變量、結果變量、前定變量、帶寬與協變量對斷點回歸模型進行了穩健性檢驗。首先，配置變量選擇的前提是個體不能精確控制配置變量，而年份這一特殊變量符合條件，并且在前文中也發現了農村居民參保概率的跳躍，因此，使用年份作為配置變量對斷點回歸設計是合適的。結果變量方面，圖3顯示了結果變量和配置變量的關系，在斷點處（2006年為相對時間0點），結果變量也發生了跳躍，表示處置效應的影響存在。

其次，觀察圖4可以發現，本文選取的居住地、家庭成員數量、婚配情況、受教育程度等前定變量都沒有在斷點處產生跳躍，即前定變量是連續的，符合斷點回歸設計的適用性要求。利用前定變量對處置變量的多項式、配置變量、常數項以及處置變量和配置變量四次多項式的交互項做回歸，結果如表7所示。可以發現，除居住地之外，家庭成員數量、婚配情況、受教育程度等其他三個前定變量對處置變量的回歸結果均不顯著。雖然居住地作為因變量的回歸結果顯著，但是如前文提到的，如果前定變量數量較多，那么隨機因素可能會導致某個前定變量存在顯著斷點，因此，需要把眾多檢驗合并為一個來檢驗所有前定變量都不存在斷點的統計量。使用似不相關回歸（Seemingly?Unrelated?Regression，SUR）來檢驗所有前定變量是否存在斷點，得到的統計量如表7所示，可以確信前定變量滿足斷點回歸設計的適用性條件。使用交叉驗證法計算得出的最優帶寬為1.054，再使用最優帶寬的一半與兩倍分別進行驗證，可以發現斷點回歸估計的結果依然是穩健的。根據AIC取值最小的赤池信息準則，最終選定使用配置變量的二次多項式。Gelman等[28]也反駁了Lee等[2]提出的多項式次數應該從一至八、九次的嘗試，而應該只用局部一次或二次多項式。

最終，如表8回歸結果所示，在加入居住地、家庭成員數量、婚配情況、受教育程度等前定變量作為協變量之后，斷點回歸設計對于不同帶寬的選擇依然非常穩健。對于處置效應的估計，數值上的細微差異并沒有影響前文所得出的定性結論。新農合政策對農村居民健康情況的作用依然顯著，不僅對農村居民生病情況的減少有著顯著作用，而且對于農村居民心理上對自身健康的認可度也有著顯著的提升作用。綜合考慮表4與表8的結果可以驗證，新農合的實施使得農村居民在過去四周內生病天數所占的百分比減少了2%～3%左右。雖然數值上看起來不大，但是，在實際意義上等同于減少了過去四周內一天左右的患病天數。至于自評健康情況，回歸結果表明新農合的實施推廣使得農村居民的自評健康狀況顯著地提高了8%～37%。本文認為，這樣大的幅度且統計上顯著是由于農村居民對新農合理解的不斷加深以及對自身健康狀況認同感的增強所致。

六、結論與政策啟示

中國扶貧正處在關鍵時刻，如何能順利完成2020年的扶貧目標和應對未來的扶貧任務是當前中國貧困研究的重要議題。健康同時是減貧和返貧的重要作用因素，因此，本文使用中國健康與營養調查1997—2015年的數據，評估新農合作用下的健康減貧的長期效應。可以發現：

（1）新農合對健康有直接的正向作用效應，顯著地減少了農村居民生病的天數，提升了農村居民的自評健康水平。不僅如此，隨著新農合報銷制度的完善和信息推廣，其健康作用效應隨著時間推移不斷增強。

（2）健康提升顯著地降低了農村貧困水平。新農合顯著地提升了農民在生病時接受醫療服務的積極性，大幅減少了農村居民在醫療方面的支出，并通過一次轉移支付和改善居民健康水平提高了農村家庭的總收入。綜合這些因素，說明新農合在中國農村健康減貧中起到了積極作用。

（3）新農合對農村家庭總消費的影響從早期的不顯著變為后期的高度顯著，并且作用效果不斷增大。這些都體現出新農合政策的長期推廣效應，也解釋了很多早期研究中出現的新農合對總消費影響不顯著或者影響為負的問題。不僅如此，新農合還顯著地影響了農村居民戶的投資，并顯著地減少了兒童輟學打工的概率，從而降低了貧困的代際傳遞效應和長期貧困問題。

因為政策的推廣和使用的網絡效應，政策的效果隨著時間的推移不斷增強，提升了政策的減貧效應，這與早期研究結論的不顯著或相互矛盾不同，早期研究的時間主要集中在新農合剛剛推行之際，政策的網絡效應還沒有顯現。從本文的結論可以看出，新農合作為社會保障措施在未來中國健康減貧中的作用將越來越明顯，它能夠有效降低“因病致貧”和“因病返貧”。隨著2020年現行貧困標準下減貧任務的完成，在新的貧困標準或相對貧困標準下，中國將出現新的貧困問題，疾病、意外傷害等負外部沖擊將是未來主要的致貧因素，未來仍然需要深入研究具有中國特色的最優醫療保障體制，從提升健康水平和降低健康沖擊兩個方面，降低因病致貧和因病返貧問題。

因此，接下來的工作主要包括：第一，借助鄉村振興全面推進的契機，提高貧困地區的公共醫療服務支出，改善農村地區公共衛生設施和飲用水狀況，增強居民的健康防護意識，提升居民的健康水平，降低醫療方面的支出，提高生產率。第二，進一步改進和完善新農合制度設計，充分利用信息化的發展，簡化新農合使用的程序，通過全國聯網體系的建設，推進新農合異地結算系統的建立。當前隨著中國城鄉醫療保險的逐步融合，未來新農合在健康減貧方面的作用將會越來越突出。第三，在推進新農合異地結算的同時，還需要調節地區間的醫療資源分配，促進優質醫療資源下沉，推進基本醫療衛生服務均等化，加強醫藥、醫療和醫保的有效銜接，保證貧困者病有所醫、病能敢醫，但同時需要防止出現醫療保險融合所引致的過度醫療現象，加快推進多層級醫療服務體系，構建病診相容的醫療保險報銷體系。第四，加快鄉村地區現代化治理體系構建，加強教育、培訓以及政策的宣傳工作，提升貧困群體的認知能力和學習能力，進而增強貧困群體的健康管理意識、新農合等健康減貧政策的網絡效應，提高政策的使用效率和減貧效果。

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責任編輯、校對：?鄭雅妮

The?Long?Term?Effects?of?Health?on?Poverty?Reduction

—The?Evaluation?Based?on?the?New?Cooperative?Medical?Scheme

FANG?Yingfeng，?ZHOU?Chenyu

（School?of?Economics?and?Management，?Wuhan?University，?Wuhan?430072，?China）

Abstract：Based?on?the?reform?of?New?Cooperative?Medical?Scheme，?this?paper?evaluates?the?longterm?effects?of?health?improvement?on?poverty?reduction.?This?paper?uses?the?panel?data?from?China?Health?and?Nutrition?Survey?from?1997?to?2015，?employs?the?fuzzy?regression?discontinuity?design?and?analyzes?the?effects?of?NCMS?on?health?status，?medical?choice，?income?and?consumption?to?assess?the?longterm?effects?of?health?improvement?on?poverty?reduction.?The?result?shows，?in?the?long?run，?the?NCMS?significantly?enhances?farmers?awareness?of?their?own?health?and?medical?insurance，?and?it?significantly?reduces?the?poverty?due?to?illness?through?the?increase?of?agricultural?investment，?reduction?of?thechildrens?dropout?under?the?health?shock，?the?increase?of?income?and?reduction?of?medical?expenditure.

Keywords：health;?poverty;?poverty?reduction;?medical?insurance;?medical?policy;?the?New?Cooperative?Medical?Scheme

收稿日期：2019-09-19

基金項目：教育部人文社會科學規劃基金項目“中國農村貧困的動態變遷研究：基于社會相互作用效應的視角”（18YJA790021）;教育部人文社會科學規劃基金項目“母嬰代際健康聯系與減貧：測算、作用機制和政策選擇”（19YJA790113）;中央高校基本科研業務費專項資金項目“中國農村精準扶貧的長效機制研究”（2018QN017）。

作者簡介：方迎風，男，武漢大學經濟與管理學院副教授，研究方向：經濟增長、公共政策與貧困，電子郵箱：eco_yingfeng@whu.edu.cn;周辰雨，男，武漢大學經濟與管理學院碩士研究生，研究方向：健康與貧困。

①?各年的因病致貧率來自國家衛生健康委員會官方網站的統計信息中心，經筆者整理得出。