現(xiàn)代醫(yī)院里的全能科室康復科的“三大絕活”你知道嗎

指導專家?潘玨（北京清華長庚醫(yī)院康復科主任醫(yī)師）

杜青（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院康復科主任醫(yī)師）

孫永新（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科康復科主任醫(yī)師）

郭毅（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師）

一提到康復科，很多人立馬聯(lián)想到頸椎病、腰椎病。其實，康復科不是想象中動動手、動動腿、做做按摩這么簡單。相反，目前在康復機器人、虛擬現(xiàn)實等先進技術支持下，很多疾病都可以在康復科得到很好的治療，康復科也是名副其實的“全能科”。

骨科疾病的康復治療與訓練

康復訓練可緩解各種腰痛

腰椎間盤突出癥患者常有腰痛伴腿部放射痛，不能久坐，影響行走，口服藥、外貼藥甚至手術治療后，也總是好好壞壞、反反復復。王波（化名）是一名司機，由于患上腰椎間盤突出癥，一年多不敢開車。經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)，其疼痛不僅是腰椎間盤突出本身引起的，還有運動減少導致的腰部肌肉力量功能下降，使椎旁的肌肉緊張?zhí)弁础＠脽岑煛㈦姱熀蜎_擊波治療等解除局部痛點，再配合運動訓練、放松肌肉、恢復腰椎功能，經(jīng)過一到兩周治療，王波的腰痛就明顯減輕了。北京清華長庚醫(yī)院康復科潘鈺主任介紹：“止痛治療只是腰痛治療的第一步，疼痛緩解后改善腰椎功能，提高脊柱核心肌力，進行不良姿勢糾正調(diào)整等才能正真幫助患者減輕腰痛癥狀、并有效預防腰痛的復發(fā)。”

軀干核心肌力減弱易使腰椎生物力學失衡，反射性地引起腰背肌痙攣、疼痛及功能受限等腰背癥狀。為避免活動時疼痛加劇，患者通常減少腰部活動，日漸導致軀干肌的失用性萎縮。肌肉的失用性萎縮必定使軀干核心肌力更加減弱，這種惡性循環(huán)是腰痛發(fā)生的主要原因之一。

國際腰痛指南明確指出90%的腰痛患者可以通過保守治療改善腰痛，少部分患者保守治療6～8周無效才考慮是否需要手術治療。

康復治療可糾正早期脊柱側凸

目前，每100個小學生中會有1～3個發(fā)生脊柱側凸，其中10%的脊柱側凸會不斷進展，需及時進行康復治療。很多家長擔心孩子站不直長不高，貿(mào)貿(mào)然選擇手術治療。其實在沒有達到手術指標時可以通過康復科干預糾正側凸。

正常的脊柱從正前、后方看都是豎直的，脊柱側凸的孩子則向左或右側彎曲，呈“C”或“S”形。如果脊柱角度≥10°就可確診為脊柱側凸。兩年前一位來自福建的12歲患者魏曉雪（化名）前來就診，坐著或站著時，兩側肩膀一高一低，右側背部比左側突出一些，經(jīng)確診脊柱側凸，側凸角度達15°。曉雪屬于青少年特發(fā)性脊柱側凸，也就是發(fā)病原因不明，目前屬于輕度。國際上推崇的治療是特定運動療法，包括三維自我矯正運動療法、日常活動訓練、核心穩(wěn)定性訓練等。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院康復科主任醫(yī)師杜青主任根據(jù)曉雪脊柱側凸的具體病狀和程度設計了一套“脊柱側凸家庭康復訓練操”，由康復治療師一對一進行指導。個性化脊柱側凸運動，不僅增強軀干肌力量和脊柱穩(wěn)定性、提高呼吸肌控制能力，還能改善脊柱本體感受和運動控制，建立正確姿勢模式，達到改善脊柱畸形、減緩或控制側凸進展的目的。康復治療直到生長發(fā)育期結束、骨骼發(fā)育成熟、側凸不再進展才可以停止，也就是說曉雪至少要堅持到18歲。兩年后經(jīng)隨訪得知，曉雪每天訓練0.5～1小時，目前側凸的角度已降低到10°。

如果早期沒有積極干預，當側凸角度達到20°～40°就必須進行支具治療來阻止脊柱側凸持續(xù)進展，但需要每天堅持佩戴18～22小時，同時還要進行運動療法，將會耗費更多時間和精力，很多患兒都沒能很好地堅持佩戴支具。而當側凸進展至40°～45°，就必須考慮手術治療。但孩子在術前、術后還是要進行康復訓練，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。杜主任提醒類似脊柱側凸患者，及早進行脊柱側凸保守治療，可阻止側凸進展，有望恢復更直的脊柱。

腦疾病的康復治療與訓練

康復治療是小兒腦癱最好的良藥

小兒腦癱的治療方法較多，藥物、推拿、功能訓練、理療、手術矯正等。但康復訓練是其中最重要的一環(huán)，類似的訓練將伴隨他們的一生。杜青主任介紹，腦癱損傷的部位在腦部，是因為缺氧、早產(chǎn)、黃疸等多種原因造成腦部神經(jīng)的損傷。腦損傷的部位不同，腦癱患兒的表現(xiàn)就不同。杜青主任曾接診一位提前三個月出生的早產(chǎn)兒趙笑笑（化名），出生時因窒息被送到重癥監(jiān)護室搶救。出院后，笑笑媽媽發(fā)現(xiàn)孩子抬頭、翻身、爬行等生長發(fā)育情況比同齡孩子慢很多，雙腳喜歡踮著腳尖，不太愿意與家人眼神交流，再吵再鬧好像和她也沒什么關系，送到醫(yī)院后確診為腦癱。笑笑的病是由早期的缺氧引起腦部神經(jīng)損傷，導致了運動發(fā)育落后、姿勢發(fā)育異常、肌張力異常增高，屬于痙攣型腦癱。對于這類患者，杜青主任介紹，暫不需要外科手術治療，但要早期綜合康復，包括運動療法、言語訓練、認知訓練等，既可以幫助降低異常的肌張力，又能促進她的全面發(fā)展，但要把鍛煉當成像吃飯睡覺一樣每天必須進行的一個活動，長期堅持才行。如今笑笑3歲了，已學會翻身、坐和扶走，與爸媽語言交流時情緒自然，說話也能連字成句了。

人的大腦具有超強可塑性，早期積極的康復治療，可以有效提高腦癱兒童各方面的能力，童趣化無創(chuàng)的康復是腦癱兒童最好的良藥。除了及早康復外，在預防腦癱方面，妊娠期就要提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良等高危跡象，就要密切隨訪，給予新生兒全方位超早期的康復干預。

帕金森患者康復治療與藥物控制需同步進行

對于帕金森患者而言，康復主要有兩個目的：一是盡早通過康復治療緩解、改善功能障礙，預防繼發(fā)性殘疾；二是對于安裝腦起搏器的患者，通過康復訓練改善一些不適的癥狀，輔助起搏器的治療。帕金森的康復應該和治療同步進行，且同樣重要。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師郭毅介紹，由于帕金森病是一種逐漸進展性的疾病，患者早期的功能障礙可能并不嚴重，往往想不到進行康復訓練。但是，在疾病早期，康復治療可以輔助藥物控制或減輕一部分癥狀，比如肌肉松弛訓練可以減輕肌肉僵直的癥狀，如出現(xiàn)面部僵硬，喜怒不形于色，就需要進行面部表情肌的訓練，比如張口閉口、睜眼閉眼、噘嘴撇嘴、皺眉等來幫助緩解僵硬癥狀。到了帕金森病中晚期，患者的功能障礙問題會越來越明顯，康復治療有助改善功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量和生活自理能力，預防繼發(fā)性殘疾。

安裝腦起搏器的患者，及時進行康復訓練可以輔助手術，讓患者術后生活質(zhì)量更高。首先，要對病人進行功能評估，包括下肢各個肌肉群的力量評估。若評估后發(fā)現(xiàn)有的肌群力量下降比較明顯，就要針對這部分肌肉群進行訓練。帕金森病患者往往表現(xiàn)為曲髖肌緊張和股四頭肌、大腿前方肌肉群僵直，那么伸髖和屈膝的能力就會受到影響，在訓練的過程中這就是康復的重點。當然，下肢其它重要的肌肉群也要進行訓練，如果評估后肌力≥3級，還可以用彈力帶做一些抗阻的肌力訓練。

康復沖擊波治療可避免二次手術風險

關節(jié)粘連是關節(jié)受傷或者關節(jié)術后最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為活動時局部疼痛，關節(jié)活動范圍受限，關節(jié)僵直等。這類問題可以在康復科得到很好地解決。關節(jié)創(chuàng)傷或手術損傷會導致局部軟組織淤血、水腫，自行吸收過程中會產(chǎn)生組織機化。由于局部疼痛、韌帶損傷、骨折未愈合等原因，局部肢體需要固定制動，導致關節(jié)活動受限，組成關節(jié)的關節(jié)囊、關節(jié)周圍的韌帶、相關的肌肉、肌腱也沒有了正常的牽伸運動。久而久之，關節(jié)周圍纖維組織的彈性就會下降，纖維之間的潤滑作用減少，距離縮小，最終纖維之間產(chǎn)生互相粘連。

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科康復科孫永新主任介紹，人體里除了骨骼以外，其它所有組織都是靠瘢痕生長的方式愈合的。關節(jié)創(chuàng)傷后局部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶等組織瘢痕的形成及瘢痕的攣縮，會進一步限制關節(jié)活動，從而加重關節(jié)粘連。在傳統(tǒng)治療方法中，關節(jié)粘連患者只能靠自身鍛煉，改善關節(jié)運動功能障礙。若功能障礙改善不理想，往往在經(jīng)受長期痛苦折磨后還要歷經(jīng)二次手術。

現(xiàn)在，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，術后關節(jié)粘連問題得到了良好解決。康復醫(yī)學科應用超短波、脈沖激光、超聲波、蠟療、低頻電刺激、沖擊波、運動療法及關節(jié)松動療法等多種物理治療方法的綜合治療，有效解決了局部組織炎癥、水腫、疼痛等問題，有效促進骨折愈合，減少肢體制動時間，有效改善關節(jié)活動度。尤其是體外沖擊波治療，可通過促進局部組織血管新生、使細胞間隙增大，促進物質(zhì)交換和營養(yǎng)代謝加強；提高細胞的基礎代謝率，促使細胞內(nèi)蛋白質(zhì)代謝加強。大大減少了患者二次手術的概率。

康復治療可干預淋巴水腫

目前國內(nèi)癌癥患者眾多，早期癌癥大多都需要手術治療。術中大多數(shù)會進行淋巴結清掃，術后為了控制腫瘤轉移和復發(fā)進行放化療治療，例如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等。這些惡性腫瘤行手術和放化療會導致淋巴系統(tǒng)功能減弱，進而引起淋巴水腫。患者因肢體腫脹導致行走、下蹲、穿鞋困難、活動受限、日常生活和工作受到嚴重影響。

淋巴水腫可用保守治療和手術治療，國際上推薦首選保守治療。治療分兩個階段，一是強化期，通過“淋巴引流”手法引流，順著淋巴液固定的流動方向進行手法按摩，讓周圍的毛細淋巴管功能改善，使淋巴液流到毛細淋巴管里，促進淋巴液進入體循環(huán)，減輕水腫。還需借助短拉伸繃帶的包扎、壓力衣等，減少淋巴液生成和促進淋巴液回流，并輔以運動訓練，一般2～4周能減輕水腫。二是維持期，由于淋巴水腫需長期管理，在醫(yī)院治療之后，患者可以通過自我手法按摩進行手法引流，并結合居家運動，如騎車，練瑜伽等幫助維持強化期治療療效。

今年59歲的張?zhí)m（化名），九年前得了宮頸癌，做了子宮及附件切除術，術后放療21次，化療5次后，發(fā)現(xiàn)自己的腿和腳都是腫的，用手指一摁就是一個坑兒，去醫(yī)院做了一圈檢查才知道是淋巴水腫。輾轉多家醫(yī)院，也嘗試了很多偏方，水腫始終不見好轉甚至加重。偶然間聽說北京清華長庚醫(yī)院康復科可以治療水腫，就來嘗試治療。潘鈺主任為這位張女士制訂了詳細的治療計劃，包括淋巴引流治療、加壓包扎、運動等。“每次都要搭在醫(yī)生的肩膀上進行治療，有時要到晚上七八點。”張女士在第一次治療后，水腫圍度平均減少1.3厘米，左下肢水腫明顯改善。淋巴水腫患者早期康復干預后，患者日常活動能力評分會有明顯升高。原來是水腫，動不了，一動就水腫加重、氣喘吁吁，經(jīng)過康復治療后，部分患者水腫控制之后能跑步了。