超聲造影與增強MR、增強CT診斷MDT肝臟腫瘤108例的價值比較

姜霞，戎月，李麗，王曉娜，薛紅元

近年來超聲造影為鑒別良惡性病變、觀察組織血供等方面發揮了非常重要的價值，在心血管、甲狀腺、乳腺、肝臟、胃腸道等較多疾病領域得到廣泛應用[1]。常規超聲檢查常用于肝臟腫瘤的早期篩查和早期監測[2]，而臨床對于肝臟腫瘤更多依賴于CT或MR的診斷。隨著超聲造影技術的發展，在分辨肝實質回聲差異，顯示腫瘤內部血管及微循環灌注等方面均有很大提升，提高了超聲檢查對于肝臟腫瘤定性的診斷價值[3]。為探究超聲造影對肝臟腫瘤的診斷價值，本研究比較了超聲造影與增強MR、增強CT的診斷效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年 9月—2018年12月河北省人民醫院經多學科診療團隊(multi-disciplinary team,MDT)討論的超聲造影病例共108例，56例病灶行超聲造影和增強MR檢查，52例病灶行超聲造影和增強CT檢查，其中男81例，女27例，年齡37～86(60.08±9.67)歲。病灶直徑26.25～78.25 mm，中位數40.00 mm。入選標準: (1)經MDT討論的肝臟占位性病變者;(2)增強MR、增強CT與超聲造影檢查在1周內進行；(3)排除對造影劑過敏者。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查方法：使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3～5 MHz。患者空腹，在超聲造影檢查前，先向患者及家屬交代超聲造影的適應證及禁忌證，了解超聲造影劑的不良反應，并簽署知情同意書。應用Bracco公司的聲諾維 (SonoVue)超聲造影劑，用生理鹽水5 ml配成5 ms/ml的六氟化硫微泡懸浮液，造影時抽出2.4 ml經肘部淺靜脈注入，隨之用5 ml生理鹽水沖注。囑患者控制呼吸幅度，按下計時器，觀察6 min，并存儲全程實時動態圖。若患者呼吸配合不好或圖像顯示不清晰，可二次推注造影劑。整個造影過程分為3個時期：動脈期10～30 s，門脈期30～120 s，延遲期180～360 s。實時觀察腫瘤超聲造影的特征。

1.2.2 增強CT檢查方法：采用64排GE螺旋 CT。囑患者在進行檢查前空腹，先行CT平掃，然后行多期增強掃描，層厚為0.5 cm，層距為0.5 cm。對比劑選用碘海醇。患者取仰臥位，先行常規 CT 平掃，掃描部位為肝臟。隨后應用高壓注射器以 3～4 ml/s 的速率將碘海醇(碘含量 46.36%)經肘靜脈團注入 80 ml，注入造影劑后 24～26 s 開始動脈期掃描，45～60 s 門脈期掃描，120～180 s 延遲期掃描。

1.2.3 增強MR檢查方法：選用Siemens 3.0T超導磁共振掃描儀，采用T1WI、T2WI及脂肪抑制 T2 加權序列進行分析。 患者空腹、取仰臥位，應用體部線圈。對比劑選用 15 ml釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，采用高壓注射器經肘靜脈注入，注射速度為 2 ml/s，注射劑量為15 ml，注射后延遲 5～10 s 開始采集動脈期圖像，1 min 后采集門脈期圖像，3～5 min 采集延遲期圖像。

1.3 圖像分析 肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC): 超聲造影示動脈期均勻或不均勻高增強，門脈期或延遲期低增強；增強CT與增強MR，表現出“快進快退”的特征。轉移性肝癌：結合病史超聲造影示動脈期均勻或不均勻快速高增強，門脈期及延遲期快速廓清呈低增強；增強MR動脈期呈環形或結節狀強化，門脈期及延遲期強化程度減低；增強CT延遲期邊緣強化明顯呈“牛眼征”特征。膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC): 超聲造影示動脈期呈環狀高增強向內填充，門脈期及延遲期低增強；增強MR示動脈期強化不明顯，門脈期及延遲期輕度強化，較肝實質強化程度低。以上為典型病灶的圖像診斷，對于不典型病灶的診斷由2～3名經驗豐富的副主任及以上醫師經過協商，取得一致結論。所有圖像均行雙盲分析，反復分析觀察，最終得出結論。

1.4 觀察指標 (1)各種檢查的結果以手術或穿刺病理結果作為診斷金標準進行比較；(2)計算并比較3種檢查肝臟腫瘤診斷的敏感度、特異度，用Kappa檢驗行一致性檢驗。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件處理數據。計數資料用頻數或率(%)表示，采用配對χ2檢驗；使用Kappa檢驗對超聲造影、增強MR、增強CT與病理結果行一致性檢驗，0.6≤Kappa≤1.0表示一致性較好，0.4≤Kappa<0.6表示一致性尚可；Kappa<0.4表示一致性較差。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3種檢查對不同肝臟腫瘤診斷的敏感度、特異度比較 56例病灶均行超聲造影與增強MR檢查，病理結果示HCC 34例(超聲造影診斷出32例，增強MR診斷出32例)，ICC 9例(超聲造影診斷出4例，增強MR診斷出6例)，肝轉移癌12例(超聲造影診斷出9例，增強MR診斷出12例)，增生結節1例。超聲造影診斷HCC的敏感度、特異度分別與增強MR比較比差異無統計學意義(P>0.05)；超聲造影診斷ICC的敏感度、特異度與增強MR比較差異無統計學意義(P>0.05)；超聲造影診斷肝轉移癌的敏感度、特異度與增強MR比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 超聲造影與增強MR對肝腫瘤的診斷結果比較

52例均行超聲造影與增強CT檢查，病理結果示HCC 31例(超聲造影診斷出26例，增強CT診斷出18例)，ICC 2例(超聲造影診斷出1例，增強CT診斷出0例)，肝轉移癌16例(超聲造影診斷出16例，增強CT診斷出14例)，增生結節1例，神經內分泌腫瘤1例，肝膿腫1例，超聲造影診斷HCC的敏感度、特異度與增強CT比較差異無統計學意義(P>0.05)；超聲造影診斷肝轉移癌的敏感度、特異度與增強CT比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 超聲造影與增強CT對肝腫瘤的診斷結果比較

2.2 診斷一致性檢驗 將3種影像學檢查分別與病理結果行Kappa一致性檢驗，56例病灶行超聲造影及增強MR檢查，與病理學診斷為HCC、ICC、肝轉移癌行一致性檢驗的Kappa值分別為0.77與0.87，0.42與0.65，0.77與0.90；52例病灶行超聲造影及增強CT檢查，與病理診斷為HCC、肝轉移癌的Kappa值分別為0.77與0.45，0.96與0.82。結果顯示超聲造影診斷HCC、肝轉移癌與病理結果診斷一致性較好。

3 討 論

近來隨著肝癌多學科診療團隊(MDT)的開展，各學科互相交流與多種影像學檢查共同診斷肝臟腫瘤[4]。超聲造影具有方便操作、性價比高，又憑借其實時顯示病灶內血流灌注狀態及血流動力學變化等優點，在肝腫瘤良惡性的診斷方面發揮著重要作用[5-6]，對于增強CT或MR預定時間內可能不會出現的非常早期或晚期的病灶，超聲造影也可以發現。在多次實踐中超聲造影對肝臟腫瘤診斷的提示意義及其與后期病理對照的一致性使得超聲造影得到廣泛關注。

有學者對超聲造影與增強MR進行對比研究表明，二者診斷HCC的正確率相當，差異無統計學意義[7-8]，本研究與之相符。本研究中超聲造影對HCC的診斷敏感度、特異度均高于增強CT，與以往研究相一致[9-11]。超聲造影與病理學診斷一致性高于增強CT，這一結果表明超聲造影對HCC的診斷價值較高，既可以避免患者接觸過多的X線，又可應用于CT造影劑過敏者。肝轉移癌惡性度極高，預后較差，超聲造影診斷肝轉移癌與增強MR、增強CT敏感度相當[12-15]。本研究中超聲造影診斷肝轉移癌的敏感度高于增強CT，遜于增強MR，但特異度均高于二者，與病理學診斷肝轉移癌的一致性也較高，表明超聲造影對肝轉移癌具有較高的診斷價值。ICC是一種原發于肝內膽管二級分支以上膽管上皮細胞的惡性腫瘤，惡性度高，預后差，早期診斷對改善ICC患者預后有很大的意義[16-17]。目前國內外有關ICC的超聲造影與其他影像學的對比診斷報道較少[18]。本研究中只比較了超聲造影與增強MR對ICC的診斷，結果顯示增強MR診斷ICC的敏感度及特異度較超聲造影高，但差異無統計學意義，表明超聲造影對ICC具有一定的診斷意義，但由于ICC的超聲造影表現具有不典型性，今后仍需要提高對ICC的診斷價值。因樣本量不足，超聲造影與增強CT對診斷ICC的比較仍需進一步研究。

超聲造影在肝臟腫瘤的診斷有著不遜于增強MR的價值，2012年美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)指南中已經推薦超聲造影作為HCC的主要檢查手段[19]。目前超聲造影對肝臟腫瘤的定性診斷在臨床上已經有較多研究，但是與增強MR和增強CT比較研究尚不多。超聲造影具有獨特的優勢，但也存在局限性：(1)一次只能檢查一個病灶，需要補加造影劑方可進行其他病灶的診斷；(2)對于肥胖患者、胃腸氣體多、病灶位于膈頂部等聲窗不好的病灶，超聲造影易漏診[20-21]。本研究的局限性在于影像學診斷與醫生診斷水平具有相關性；其次樣本量較少，今后將增加病例數繼續研究。

綜上，超聲造影對肝臟腫瘤，尤其是HCC、肝轉移癌的診斷價值較高，與增強MR、增強CT比較差異無統計學意義，與病理結果有良好的一致性，且與其他影像學比較更有實時動態觀察、不良反應小、價格低廉等優點[22-23]，表明超聲造影具有更大的優勢，今后應更加廣泛的應用于臨床。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

姜霞：設計研究方案、研究流程，論文撰寫；戎月：實施研究過程，分析試驗數據，論文撰寫；李麗：實施研究過程，論文修改；王曉娜：實施研究過程，論文撰寫；薛紅元：提出研究思路，實施試驗過程，論文修改，論文終審