隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎1例并文獻復習

熱依漢古麗·艾則孜，葉梅，江從慶，周娟，肖書淵，梅列軍， 胡安妮，李瑾

患者，男，43歲。因“間斷性腹痛10余年，間斷黑便3年余”于2018年11月入院。患者于10余年前無明顯誘因出現腹痛，呈間斷性上腹部隱痛，伴反酸，面色蒼白、乏力，診斷為貧血，間斷給予輸注成分血等對癥支持治療。3年余前開始間斷出現血黑便，2～3次/d，伴大便不成形，無咯血、嘔血，無低熱、盜汗、消瘦等癥狀。2015年11月外院膠囊內鏡提示：小腸黏膜散在片狀潰瘍，潰瘍邊界清楚，表面覆白苔及污穢物，周邊黏膜充血水腫，腸腔變窄，散在糜爛，散在片狀充血水腫；病灶間斷分布，病灶與病灶之間黏膜正常。考慮小腸潰瘍并出血，服用復方谷氨酰胺和云南白藥，1年余后患者自覺腹痛較前緩解，但黑便、乏力、面色蒼白仍無改善。2017年自行停用上述藥物后腹痛再次加重，疼痛部位和性質與以前相似，未予以重視。2018年曾考慮“結腸炎”(具體不詳)服用美沙拉嗪和復方谷氨酰胺，服用1年后腹痛較前好轉，但仍間斷黑便，伴乏力、面色蒼白，遂來我院就診。否認其他慢性疾病史及家族史。無長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)史。

入院查體：T 36.5℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 122/62 mmHg。患者神清，精神可，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，HR 77次/min，律齊，各瓣膜區均未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側腎區無叩痛，雙下肢無水腫，其余未見明顯異常。實驗室檢查：Hb 59.4 g/L,鐵蛋白4.87 ng/ml，血清鐵5.8 μmol/L，總鐵結合力66.8 μmol/L。肝功能：白蛋白34.2 g/L，CRP、ESR正常。巨細胞病毒、EB病毒檢測，PPD試驗，炎性腸病測定抗體均陰性。入院后給予輸注紅細胞、補鐵、營養支持治療，后復查Hb 96.0 g/L, 白蛋白(ALB) 39.4 g/L。小腸鏡：經肛進鏡，插入回腸末端距回盲瓣約3.0 m處，見環周巨大潰瘍，表面覆黃厚苔，周邊黏膜充血腫脹，腸腔狹窄，內鏡不能通過(圖1A)。因24小時后膠囊內鏡未排出，腹部平片示膠囊滯留，轉結直腸外科行剖腹探查+小腸部分切除術。術中所見：距Treitz韌帶約270、300 cm回腸可見2處明顯病變，局部腸壁增厚，表面呈灰色。小腸系膜可見數枚明顯腫大淋巴結。病理結果：多處腸腔狹窄伴回腸淺潰瘍，鏡下可見黏膜下層纖維化，局部漿膜層下血管閉鎖，動脈纖維與平滑肌異生，固有肌層局部變性(圖1B、C)。符合隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎(CMUSE)診斷。

術后予以禁食、補液、營養支持治療，病情穩定后出院繼續口服鐵劑，1個月后來院復查，患者精神好，無明顯腹痛、黑便、乏力等癥狀，大便潛血陰性，囑患者定期來院隨訪。

討 論CMUSE是一種罕見的小腸慢性疾病，1964年由Debray等[1]命名。1968年日本學者報道了1例臨床特征與CMUSE相似的病例，命名為慢性非特異性多發性潰瘍性小腸病(CNSU)[2]。CNSU和CMUSE是否為同一個疾病或屬于同一疾病譜系目前尚無定論，但多數學者認為二者為同一疾病[3]。CMUSE的病因及發病機制尚不明確，可能涉及免疫紊亂、纖維組織過度形成、膠原降解障礙、血管炎、基因突變等多個環節。Chagnon等[4]根據CMUSE糖皮質激素治療有效推測自身免疫異常可能是發病的主要原因。Kohoutov等[5]提出纖維組織過度形成是CMUSE發病的重要環節，小腸膠原蛋白降解障礙在CMUSE的發病機制中起重要作用。

CMUSE為慢性病程，反復發作。其臨床表現為腸梗阻、貧血、消化道出血、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等[6]。大部分患者糞便潛血陽性，血常規提示貧血。部分患者伴有低白蛋白血癥，ESR、CRP等炎性指標正常，少數增高[7]。腹部立位平片、小腸CT、小腸MR及全消化道造影等影像學檢查可發現腸梗阻、腸壁增厚、腸腔狹窄等病變，但對該病的診斷價值有限。膠囊內鏡和小腸鏡在CMUSE診斷中起重要作用。CMUSE內鏡下主要表現為多發淺表性潰瘍，形態多樣，可出現環形、縱行、線性潰瘍，病變融合處可出現地圖樣潰瘍表現，潰瘍間黏膜表現正常[6]。一般伴有數量不等的腸腔狹窄，嚴重者可出現內鏡不能通過。CMUSE病變狹窄及潰瘍性病變主要分布于空腸和回腸，回腸多見[8]。CMUSE大體標本表現為小腸多發潰瘍及狹窄。CMUSE鏡下組織學改變為僅限于黏膜及黏膜下層的淺表潰瘍，可見中性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞等炎性細胞浸潤，部分患者可見膠原纖維沉積，纖維化和炎性浸潤可達到深層組織，無透壁炎性反應，部分患者伴有血管改變，但未見明顯血管炎的表現[6，9]。此例患者鏡下組織學改變符合CMUSE，潰瘍部位見黏膜下層纖維化，也可見血管閉塞表現。

CMUSE是排他性診斷，目前無統一的診斷標準。2001年Perlemuter等[10]提出了CMUSE的診斷要點：(1)不明原因的小腸狹窄和梗阻；(2)局限于黏膜及黏膜下層的淺表潰瘍；(3)慢性病程，反復發作，尤其術后易復發；(4)ESR、CRP等炎性指標正常；(5)激素治療有效；(6)并除外其他小腸潰瘍性疾病。陳丹等[7]建議有手術病理結果者為確診病例，無手術病理但臨床、影像及內鏡表現典型者為疑診病例。此例患者符合Perlemuter提出的CMUSE診斷要點，且有手術標本及術后病理支持，因此，可以作為確診病例。

本病需要與其他可累及小腸的疾病鑒別，包括克羅恩病(Crohn’s disease，CD)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相關性腸病、腸結核、淋巴瘤等。僅累及小腸的CD是CMUSE重要的鑒別診斷之一。與CD相比，CMUSE炎性指標通常正常，內鏡下無鵝卵石樣改變，病理無巨細胞肉芽腫或裂隙樣潰瘍，無透壁性炎性反應或潰瘍，無腸穿孔，瘺管或膿腫形成，腸外表現少，無全身炎性反應[6]。此例患者否認長期口服NSAIDs史，術后標本病理切片未見克羅恩病與淋巴瘤表現，故支持CMUSE的診斷。

CMUSE的治療包括藥物治療、營養、手術及內鏡下治療。藥物治療首選系統性糖皮質激素治療，但是容易出現激素依賴，也有部分患者出現激素抵抗。有文獻報道部分聯合使用或激素減停過程中加用如甲氨喋呤、沙利度胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑，但是具體療效尚不明確，而5-氨基水楊酸對本病無效[6-7]。文獻報道1例使用TNF-α單抗(英夫利昔)誘導緩解[11]。腸外或腸內營養及補鐵治療短期可改善癥狀，但隨著患者恢復進食，黏膜潰瘍、貧血及低蛋白血癥很快復發[8]。小腸纖維性狹窄最初是經手術切除治療。由于CMUSE尚未建立有效的標準治療策略，即使手術后也可復發小腸潰瘍，甚至小腸狹窄復發需要再行手術治療。近年來有文獻報道可以在內鏡下經氣囊擴張解除小腸狹窄[5, 10]。CMSUE的預后尚不清楚，由于本病發病率低，目前CMUSE是否會增加腫瘤及其他疾病風險尚不清楚。有報道1例患者死于支氣管肺炎及敗血癥[5]。

綜上所述，CMSUE是一種罕見的、容易復發的小腸多發狹窄性潰瘍性疾病。臨床上對于反復腸梗阻、消化道出血、貧血、炎性指標不高的患者應考慮本病的可能。小腸鏡對該病診斷價值較高。診斷該病需要排除其他導致小腸潰瘍狹窄的病變，尤其CD。治療首選激素，其他治療包括營養支持、內鏡球囊擴張術及外科手術等。