圍術期專科小組對患者壓力性損傷的干預效果

劉海佳，章小慶，韓 熙，劉素云

(南昌大學第二附屬醫院a.胃腸外科; b.門診換藥室; c.心臟大血管外科; d.骨科，南昌 330006)

圍術期是指從確定手術治療時起,至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間[1]。壓力性損傷(pressure injury,PI)是位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。隨著外科技術的迅速發展，高難度手術及微創手術的開展也越來越多，圍術期患者長時間處于一種被動體位，常因術前營養不良、術中麻醉、術后多處帶管、術后病情危重等成為PI的高風險人群，其發生率達3.7%～27.2%[2]，PI的發生影響患者的預后，加大護理工作的難度[3-4]。PI已經被列為20世紀五大最常見的臨床并發癥之一，也是花費最高的并發癥[5-6]。因此有必要加強對圍術期患者PI的預防干預，以降低PI發生率[7]。長期以來PI的防治一直以護士為主體，常規護理模式的應用效果欠佳，由于護士單學科狹隘性很難發揮醫療資源的最大效益[8]。為減少圍術期患者PI的發生率，南昌大學第二附屬醫院建立圍手術期專科小組，對預防圍術期患者PI的發生進行全面、全程皮膚損傷風險評估和預見性處理，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年5月在南昌大學第二附屬醫院住院患者160例為研究對象。納入標準：1)擬行擇期手術患者；2)入院時皮膚完整；3)溝通無障礙；4)知情同意并簽署知情同意書。排除標準：1)非手術患者；2)入院時皮膚已經破損者；3)有器質性并發癥者；4)有認知、溝通障礙或不愿配合者。

采用隨機數字法將160例患者分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組，男39例，女41例；年齡(69.05±2.55)歲;對照組，男43例，女37例，年齡(68.91±2.31)歲；2組二尖瓣或主動脈瓣膜關閉不全或狹窄、頸部脊髓損傷伴四肢不全癱、腦腫瘤、胃腸道腫瘤患者均各為20例。2組PI風險因素評估，高危患者觀察組71例，對照組72例。2組年齡、性別、疾病類型及高危PI患者等資料均保持同質性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組：實行常規干預方法。患者入院時病房護士采用Braden量表[9]對患者進行PI風險評估，對PI高危患者采用警示標識及預防措施。手術室巡回護士術前及術后訪視手術患者，采用Waterlow量表[10]進行PI風險評估。術中對手術時間超過2 h的患者，巡回護士采取相應的減壓措施，并注意術中保暖。術后病房護士與手術室護士或蘇醒室護士詳細交接患者皮膚情況，對發生PI患者采取干預措施。

觀察組：在常規干預基礎上聯合圍術期專科小組給予個體化綜合干預。1)組建圍術期專科小組。由外科醫生、麻醉師、重癥醫學科醫護人員、營養醫生、手術室護士、病區專科護士組成。①外科醫生職責：術前/術后評估患者病情、皮膚損傷的危險因素及營養狀況等。②麻醉師職責：與麻醉相關因素的評估，包括麻醉方式、術中低血壓與手術時間比，術中最低血氧飽和度、ASA分級、血色素、失血量等。③重癥醫學科醫護人員職責：交接患者時評估皮膚損傷的危險因素及全身的營養狀況，特別是對合并其他疾病、高齡、BMI異常患者重點評估,填寫皮膚PI風險評估表。④營養科醫生職責：針對患者的營養指標24 h內完成營養評估，必要時給予干預，住院期間持續關注。⑤手術室護士職責：術前術后采用Waterlow量表評估患者全身情況，特別是手術受壓部位風險因素評估，根據手術及評估情況術中采取有效的減壓措施。術中嚴密觀察患者受壓處皮膚情況，及時發現和消除危險因素；在不影響手術的情況下盡可能每2 h給受壓部位減壓。避免皮膚潮濕及術中低體溫的發生。⑥病區專科護士職責：術前、術后及病情變化時采用Braden量表行PI危險因素評估，高危患者與小組成員溝通，采取有效干預措施，并與患者及家屬做好宣教。2)術前護理。術前評估患者PI危險因素及全身狀況，對高危患者在定性、定量分析后，采取干預措施：嚴格交接班，增加翻身頻率、使用醫用氣墊床、R型翻身枕、皮膚保護膜、新型減壓敷料等。必要時請營養師會診，針對患者營養狀況制訂個體化的治療飲食，同時加強對合并疾病的治療，實施心理支持。巡回護士術前1 d對手術患者行PI風險因素評估，包括年齡、BMI、受壓點皮膚類型等；手術相關因素的評估，包括手術體位、電外科性損傷等；麻醉醫師評估，包括手術方式，預計手術時間、麻醉方式、術中最低血氧飽和度等。3)術中護理。干預措施：①正確放置患者體位、選用合理的體位墊;②選擇有效的減壓裝置,保持皮膚干燥;③保持床單及無菌巾平整、手術巾干燥;④調整適宜的室溫，避免術中低體溫;⑤巡回護士嚴密觀察患者的體位和局部皮膚情況，及時發現和消除危險因素;⑥麻醉師根據患者血氧飽和度、ASA分級、血色素等,調整麻醉藥劑量;⑦器械護士熟練配合手術，避免患者皮膚直接接觸金屬部件，嚴密觀察手術進展，以縮短手術時間。4)術后護理。①蘇醒室護士、麻醉師評估及干預：認真檢查受壓部位皮膚情況，與手術室護士和病房護士做好交接班，如有急性PI發生，應詳細記錄壓瘡部位、大小、顏色、面積等，手術護士術后訪視時追蹤觀察PI轉歸情況，做好分析與改進。②手術后經管醫生、責任護士評估及干預：與蘇醒室或手術室護士做好床旁交接班，認真檢查全身皮膚狀況，填寫PI風險評估表等，根據評分采取相應護理措施，鼓勵患者早期活動，術后持續觀察及時反饋。

1.3 觀察指標

比較2組患者住院期間PI發生率及住院時間。

1.4 統計學方法

以SPSS20.0統計學軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI發生率

觀察組PI發生2例，對照組PI發生9例，觀察組PI發生率低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組組PI發生率比較 例

2.2 住院時間

觀察組住院時間為(6.9±1.2)d，對照組住院時間為(11.5±1.9)d，觀察組住院時間少于對照組(t=18.309,P<0.05)。

3 討論

隨著護理專業化在臨床實踐中的發展，越來越多的醫院開始注重專科小組在疾病護理中的作用，本院建立圍術期專科小組，并定期對小組成員進行專業知識培訓，包括PI指南解讀、圍術期PI預防新方法、新技能，圍術期患者心理干預及營養管理等。定期組織疑難病例討論會，小組成員通過參加國內外學術活動、外出進修等，獲得本領域最新知識及技能，醫護專科知識互補，從整體上增強了團隊臨床實踐能力及協作能力，且在小組成立后規范了一套壓力損傷防治的臨床防治路徑，從而減少院內PI的發生率。

PI是由于局部組織長期受壓，受傷皮膚發生缺血性損傷所致[11-12]。圍術期患者長時間不能翻身，對局部皮膚產生一定強度壓力，皮膚出現水皰、硬結、潮濕等現象。研究顯示，術后1～3 d為PI高發階段，發生率與手術用時成正比[13-14]。楊國勇等[15]提出，圍術期PI的發生與麻醉醫師、手術醫師、護理人員等對患者PI評估及保護意識薄弱、預防措施不到位、術中器械使用不當等有關，圍術期PI的管理應為連續性、鏈條式、多學科團隊協同合作模式。提示圍術期患者PI的防治需要團隊的協作，PI術前、術中及術后風險評估也是預防PI最關鍵的一步。

為降低圍術期患者PI的發生率，本院成立了圍術期專科小組，對圍術期患者PI預防實行全程無縫隙的干預，更具特異性。本文結果顯示，觀察組PI發生率為2.50%，低于對照組的11.25%(P<0.05)，這與李菊云等[16-17]的結果一致。有研究[18]表明，針對圍術期患者受壓部位干預能降低PI的發生。陳雁等[19-20]亦認為，根據患者病情，按術前、術中、術后不同階段，實施全面、綜合、個體化干預，可減少圍術期患者的并發癥，加快疾病康復，節約醫療資源，同時降低醫療糾紛的發生。本組研究顯示，觀察組住院時間明顯少于對照組(P<0.05)，進一步驗證了圍術期專科小組干預的效果。

總之，圍術期患者一旦并發PI，可能延長其住院時間，加重患者身心壓力和經濟負擔。但常規護理模式的應用效果欠佳，圍術期專科小組干預作為一種新型護理模式，集多學科醫療工作人員的理論知識與操作技能，符合當前醫學界支持的“多學科協作”理念，且針對性強，可降低圍術期患者PI的發生率，加速患者康復進程。