肝硬化營養狀態評估方法研究進展

劉建國，謝步善

(南昌大學第一附屬醫院消化內科，南昌 330006)

肝硬化患者營養不良常見，根據肝硬化嚴重程度及出現并發癥情況，營養不良發生率為10%～100%[1-2]。進展至嚴重肝硬化失代償期營養不良接近100%[3]。盡管臨床醫生對肝硬化營養不良的認識逐漸加深，但對其仍不夠重視。有研究[4]顯示，肝硬化營養不良未被確診及有效治療仍較常見。且有研究[5]證實營養不良是影響肝硬化患者生存的獨立危險因素。為了早期對肝硬化營養不良患者進行營養干預，首先需識別出該類患者。目前還未確定評估肝硬化營養狀態的統一共識或金標準，為此，本文就臨床常用評估肝硬化營養狀態的方法進行綜述，以期為臨床醫師識別營養不良提供參考。

1 肝硬化營養風險篩查方法

1.1 營養風險篩選工具2002(NRS2002)

NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)于2002年制定的營養風險篩查工具，其內容包括疾病評分、營養狀態評分及年齡評分，各項評分相加得NRS2002總分。總分≥3分認為有營養風險，需要進行營養支持治療。NRS2002能預測肝硬化患者營養風險及動態監測營養狀態的變化。但由于營養狀態評分中包括體質指數(BMI)指標，因此無法適用于神志不清、無法站立或有嚴重胸腹水的肝硬化患者，NRS2002主要適用于肝病早期及輕癥患者。但我國指南亦推薦用于終末期肝病患者營養風險篩查[6]。

1.2 皇家自由醫院-營養優先工具量表(RFH-NPT)

RFH-NPT通過使用簡單的問答及測量評分。評估內容包括：酒精性肝炎、鼻飼進食、液體潴留情況、BMI、非計劃體質量下降及膳食攝入減少情況。評分等級為：無風險(0分)，中度風險(1分)，高度風險(2～7分)。是簡單、有效的針對肝硬化患者的營養風險篩查工具。已在英國多中心試驗得到驗證。可在3 min之內完成評估，不需要專業人員，具有良好的重復性。國外有研究[7]顯示RFH-NPT評分不僅可評估肝硬化患者營養風險，且與肝硬化患者臨床嚴重程度、生活質量以及并發癥相關，是肝硬化惡化及生存狀況的獨立預測因子。肖慧娟等[8]研究顯示RFH-NPT是一種適合肝硬化患者的營養風險評估工具，可能優于NRS2002，RFH-NPT篩查陽性率明顯高于NRS2002(87.5% vs 78.9%，P=0.002)，Child C級肝功能患者更為顯著(100% vs 77.3%)。目前國內需更多研究證實以便推廣。

2 肝硬化營養評估方法

2.1 客觀營養評估方法

2.1.1 BMI

BMI為基本營養評價指標，評估人體骨肌、脂肪質量，適用于干體質量患者，常以BMI<18.5 kg·m-2評定營養不良。但受肝硬化胸腹水、水腫、合并代謝綜合征等多種因素影響，其在臨床應用中受限。國外研究[9]建議對于不伴腹水的患者，BMI<22 kg·m-2評定為營養不良，伴輕度腹水的患者BMI<23 kg·m-2評定為營養不良，大量腹水的患者BMI<25 kg·m-2評定存在營養不良。亦有研究[10]建議使用校正體質量：輕度腹水者體質量=測量體質量×(1%～5%)，中度腹水者體質量=測量體質量×(1%～10%)，重度腹水者體質量=測量體質量×(1%～15%)，若存在外周水腫再減5%。臨床應用時須根據肝硬化患者體液潴留情況合理應用營養不良評定標準或體質量計算方法。目前仍需更多國內研究證實上述兩種評估指標的準確性。

2.1.2 上臂圍(AC)、上臂肌圍(MAMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)

AC、MAMC、TSF為常用的人體成分測量方法，不受肝硬化胸腹水和水腫的影響，測量方法簡單、方便。AC的測量方法為通過肩峰和尺骨鷹嘴連線的中點繞上臂一周，TSF測量方法為在患者上臂背側中點皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶(捏起處的兩側皮膚對稱)，然后用TSF測量計鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪，若厚度值小于標準值的90%提示營養不良。MAMC(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。AC、MAMC、TSF均為國內外指南推薦的慢性肝病營養評估方法。它們可用于評估各種肝硬化患者的營養狀態。為減少測量誤差，須統一規范化培訓。

2.1.3 握力(HGS)

HGS是評估肌肉力量的常用方法，不受肝硬化腹水、水腫等影響，可應用于各種肝硬化患者的營養評價，通過握力計進行測量。臨床應用中需充分考慮神經病變、性別、年齡、職業等因素影響。FLOOD等[11]通過對217例住院患者行HGS測量和SGA評分，相關性分析表明二者顯著相關(r=0.292，P<0.01)，且HGS是SGA評分和營養分類(P<0.01)的重要獨立預測因子，因而可將握力作為評估營養狀態的獨立預測因子。SHARMA等[12]將352例肝硬化患者按MAMC、TST、HGS評定營養不良發生率分別為27%、60%和42%；HGS、TST和MAMC診斷營養不良的靈敏度分別為67%、60%和31%，特異性分別為95%、71%和89%，診斷準確率分別為87%、67%和71%；HGS是相較于TST、MAMC表現更佳的床旁評估肝硬化患者營養狀況的工具，并且具有最高的診斷準確性。

2.1.4 血清蛋白

血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇蛋白、轉鐵蛋白等均可反應肝硬化蛋白營養狀態。最常用的為血清白蛋白，根據白蛋白含量可劃分營養不良等級，但其受外源性補充白蛋白影響，獨自作為營養不良評價指標的敏感度及準確性受到影響。血清前白蛋白對發生營養不良的敏感性更高，可作為早期營養不良的預測指標。視黃醇蛋白、轉鐵蛋白受腎功能等影響，其判斷營養不良的標準需進一步研究，目前臨床應用較少。

2.1.5 生物電阻抗分析法(BIA)

BIA利用生物組織與器官的電特性及其變化規律，在微小電流或電壓下檢測相應的電阻抗及其變化，并通過生物電阻抗推斷人體的成分構成。測量包括體內總水、細胞內水、細胞外水、蛋白質、肌肉、體脂肪、骨礦物質、身體細胞量等指標。可作為各種肝硬化營養狀態的評價指標。有研究[13]顯示BIA可使超過83%的受試者準確評定為肌肉量正常或減少狀態，但檢出存在肌肉量減少的患者敏感度較低。NISHIKAWA等[14]將383例肝硬化患者生存狀況進行多因素分析，結果顯示生存狀況與由BIA測量的闌尾骨骼肌質量/(身高)2和Child-Pugh分數均顯著相關，BIA有助于預測肝硬化生存結局。

2.1.6 雙能X線吸收法(DEXA)、CT成像法

DEXA、CT成像法為人體成分檢測手段。DEXA可以檢測骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等人體成分，從而判斷營養狀態。該方法準確性高，但是分析有水潴留的肝硬化患者人體成分時不準確。CT成像法適用于肝硬化患者肌肉減少癥的評估，特別是測量腹部第三腰椎(L3)處腰肌大小。該處腰肌被腹膜后脂肪組織和椎骨包圍，不容易受到腹水或脾腫大的壓迫，容易在CT掃描中識別和測量。有研究[15]顯示，與MAMC、TSF和BMI相比，L3腰椎骨骼肌指數是肝硬化腹水患者5年病死率的獨立危險因素。因兩者均存在射線暴露、費用，未在營養評估中廣泛使用。

2.1.7 控制性營養評分法(CONUT)

CONUT是臨床常用的各型肝硬化營養評估方法，包括白蛋白、總膽固醇、外周血總淋巴細胞數3個客觀指標。分別代表蛋白儲備、熱量消耗及免疫炎癥狀態。計分為0～12分，評分0～1分為正常營養狀態，評分2～4分、5～8分、9～12分分別為輕、中、重度營養不良狀態，評分越高營養不良越嚴重。有研究[16]顯示CONUT評分可反映慢性肝病患者骨營養狀態。HIROKI等[17]研究指出CONUT評分可反映肝硬化患者的肝功能儲備情況。FUKUSHIMA等[18]發現CONUT評分相比傳統的MELD-Na評分、CTP評分等能更好地預測終末期肝移植患者的遠期生存狀況。

2.2 綜合型營養評估方法

2.2.1 主觀全面評價法(SGA)

SGA是應用最廣泛的評估方法，簡單易行，研究內容包括病史及體格檢查兩部分，病史包括體質量變化、飲食攝入變化、身體功能狀態、消化道癥狀等內容，體格檢查包括脂肪厚度、肌肉消耗情況、下肢水腫及腹水等內容。許多研究[1，19]證實了SGA作為營養評估工具的有效性。歐洲臨床與營養代謝協會(ESPEN)推薦SGA作為可接受的營養評估工具，并廣泛用于臨床患者[20]。有研究[21]顯示SGA可被認為是肌肉減少癥的良好標志物，可用于臨床實踐。但也有研究[22-23]顯示SGA評定為營養良好的終末期肝病患者仍然普遍存在肌肉量減少。考慮其所含指標為非定量指標，且涉及患者回憶描述及調查者經驗判斷，主觀性較強，須結合其他客觀營養評估工具增加其準確性。

2.2.2 微型營養評定法(MNA)

MNA是成年人營養評估及篩查工具。其評定內容中客觀指標為人體測量，主觀指標包括整體評價、膳食問卷和主觀評定。因MNA包括較多主觀評價內容，受檢查者及受檢者主觀意識影響大，有時評定結果表現出較大的差異性。但其簡單易行，無創有效，仍廣泛運用于臨床、社區、療養院等處。但對于有明顯肢體浮腫、胸腹水的肝硬化患者，人體測量指標難以準確反應其體質量、骨肌含量等變化。相關研究[24-25]顯示MNA有過度診斷營養不良的高風險。

2.2.3 膳食攝入評定法

膳食攝入評定法通過進餐量及食物種類估算攝取的能量和各種營養素的質量。有詢問法、化學分析法、稱重法等。臨床常用的是詢問24 h膳食情況。可指出膳食能量及營養素是否達標，能量來源分配是否合理。根據膳食攝入評定法，多項研究[26-27]顯示肝硬化患者的總熱量攝入明顯低于膳食攝入量的參考值。與健康人相比，肝硬化患者能量消耗率高出約33%[28]。24 h膳食攝入評定法可用于各種肝硬化營養狀態的評價，需要專業營養師或培訓后護士協助，評定結果被患者的主觀描述所影響。

3 肝硬化營養評估篩查

肝硬化患者中有針對性的進行營養評估，可減少臨床醫生的工作量，節約人力資源、醫療資源。近年來已有相關研究正在探索。BRANDON等[29]研究指出可根據肝硬化CTP等級分兩步進行營養狀態評估，若CTP分級為A級則定期營養監測，無需進一步營養評估；當CTP分級為B或C級時則須對肝硬化患者進行多學科營養評估。我國2019版終末期肝病臨床營養指南推薦對終末期肝病Child C級、肝衰竭、BMI<18.5 kg·m-2直接評定營養不良，對其他類型的終末期肝病建議進行多種營養風險篩查及營養不良評定[6]。目前對于針對性營養評估、快速識別需營養評估的相關肝硬化營養研究不多。上述研究成果仍需更多臨床證據支持。

4 結語

目前，國內肝硬化患者營養不良發生率高，臨床重視程度仍不夠，尚缺乏統一的營養狀態評估標準。單用其中一種營養評估方法不能完全反映肝硬化患者營養狀態，需要靈活運用多種營養評估方法進行綜合評定。探究制定肝硬化營養評估篩查的相關研究是有價值的臨床研究方向。為制定合適的肝硬化營養評價標準，臨床醫生及科研工作者需要開展更多的前瞻性、大樣本、隨機對照研究。