40例嚴重產后出血的危險因素分析及護理體會

王 蕓，諸豐英

(江西省婦幼保健院產房，南昌 330006)

嚴重產后出血是孕產婦發病死亡的主要原因，WHO發布的數據顯示，產后出血占全球每年孕產婦死亡總數的25%[1]。產后出血也是我國產婦死亡的主要原因，80%以上的產后出血發生在第四產程[2]。隨著醫療技術的提高和護理理念的不斷更新，產科生產的安全得到極大的改善，但受輔助生殖等多方面的影響，產后出血的發生率呈逐年增高趨勢，其中嚴重者由于短時間內大量失血，從而導致失血性休克，嚴重威脅產婦及新生兒的生命安全[3]。2018年1—12月江西省婦幼保健院收治40例嚴重產后出血產婦，現將其出血危險因素及分娩期護理措施分析、報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院產科陰道分娩的40例嚴重產后出血產婦的臨床資料。符合《產后出血預防與處理指南》[4]嚴重產后出血(胎兒娩出后24 h內產婦陰道出血量≥1000 mL)的判斷標準。其中初產婦16例，經產婦24例，年齡18～37歲，平均(27.50±1.95)歲，孕周34～41周；總產程2.10～21.34 h，平均10.19 h；新生兒體重2000～4300 g，平均3175 g。40例產婦均進行產前危險因素評估，其中存在高危產后出血34例，低危產后出血6例。

1.2 出血量測量方法

1)容積法：從胎兒娩出后，將計血盆放在產婦臀下，收集陰道出血。2)稱重法：(總重量-原紗布重量)/1.05(血液比重)；計血量墊(病房用)/1.05(血液比重)。3)根據血紗布血濕面積粗略估計，將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm(4層紗布)為10 mL，統計上述血量的總和(從胎兒娩出到產后24 h)為產后24 h的出血量。

2 護理措施

2.1 組建搶救小組

將產房43名助產士分成5組，每組由6位助產士、2名產科醫生、1名護工組成。組長由通過全國規范化培訓的產科專科護士擔任，在產房工作年限在10年以上；帶班醫生組長均為主治以上醫生，在出現嚴重產后出血搶救產婦的同時，呼叫當班二線醫生和三線醫生參與搶救。

2.2 防范嚴重產后出血的措施及護理要點

1)產前。醫護人員應該詳細詢問產婦孕產史，準確識別危險因素，同時根據產婦病情填寫產房分娩前風險評估表進行分娩前風險評估,包括：新生兒窒息風險評估；肩難產風險評估；產褥感染風險評估；產后出血風險評估。對有剖宮產史、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、產后出血史、雙胎、巨大兒，前置胎盤等孕婦，要加強產前健康教育，使孕婦對分娩有正確的認識。介紹分娩相關知識，告之所需要準備的用品。

2)產時。第一產程密切觀察產程進展，鼓勵產婦自由體位，活躍期前每4 h進行1次內診檢查，了解宮口擴張及胎先露的高低，及時發現異常產程。行縮宮素點滴需按縮宮素使用原則調節滴速。對有危險因素的孕婦應提前做好術前準備，以備急診手術。鼓勵孕婦清淡飲食；宮縮時指導孕婦進行深呼吸，同時給予孕婦生理和情感上的支持，緩解其因疼痛帶來的緊張情緒，增加其自然分娩的信心。第二產程分娩前和孕婦做好充分溝通，取得孕婦信任，同時應該嚴密監測胎心變化，采用科學的方法接生，注意保護會陰，防止軟產道損傷，避免第二產程延長。嚴禁使用腹部加壓，防止急產、肩難產的發生，做好應對處理措施，胎兒娩出后立即監測產婦出血情況。第三產程要注意觀察胎盤剝離征象，不能強行牽拉臍帶、粗暴按揉宮底，以免導致子宮外翻。胎盤剝離后協助胎盤娩出，并仔細檢查胎盤胎膜是否完整，逐層進行會陰組織的縫合。

3)產后。第四產程胎兒胎盤娩出后立即觀察宮底高度，子宮收縮情況和陰道出血量。尤其對高危孕婦更應該提高警惕，胎兒前肩娩出即注射縮宮素10 U，同時縮宮素20 U加平衡液500 mL中靜脈點滴，根據子宮收縮情況適時運用欣母沛、卡貝催產素。胎盤娩出后15、30、60、90、120 min測量生命體征、按摩子宮1次，同時計算陰道出血量，觀察出血的顏色，查看產婦面色、神智及末梢循環情況并記錄。若產婦出現手腳冰涼，連打哈欠，是血容量不足的表現，應及時通知醫生，予對癥處理。準確收集產后2 h的陰道出血量，并采用產后出血處理的2：1：1原則：產時出血量>200 mL(胎兒娩出至胎盤娩出后)，產后在產房觀察期間(第四產程)>100 mL；回病房后>100 mL。當產后陰道出血量達到200 mL，應立即啟動一級急救預案，包括迅速建立兩條以上暢通的靜脈通道、備血，抽血復查血常規、血凝、生化等指標，給予吸氧，每15～30 min監測1次生命體征(體溫，呼吸，心率，血壓計血氧飽和度等)，請示上級醫生、同時迅速查明出血原因并進行處理。如出血未止，應啟動第二、三級急救預案。產婦在產房觀察2 h，體征平穩后送回病房，病房護士應注意嚴密觀察，禁止產婦下床活動，以免跌倒。繼續監測生命體征每30 min 1次，至少維持正常達4 h，并進行病程記錄。

2.3 搶救護理

1)保持呼吸道通暢。立即予有效、持續的氧氣吸入，給氧濃度為4～6 L·min-1。產婦由于失血過多導致肺內血流灌注減少，吸氧能提高肺泡內的血氧濃度，改善機體缺氧癥狀。觀察給氧效果，防止堵塞氣道，及時清理呼吸道分泌物，并做好記錄。

2)建立兩條以上靜脈通道。采用靜脈留置針迅速補充血容量，密切監測產婦生命體征，根據病情變化調節補液速度。重視產婦主訴，避免因輸液速度過快，而導致肺水腫。進行交叉備血，補充血容量，同時給予宮縮劑，按摩子宮，促進血竇閉合。按摩子宮不僅可以誘發子宮自主收縮，還可以排出宮腔內的積血，防止宮內積血影響子宮收縮，從而達到止血的目的。

3)助產士積極配合醫生搶救并協助查找出血原因，密切觀察產婦病情變化，完善各項檢查，遵醫囑持續心電監護，監測生命體征、面色、末梢血運、尿量等情況，并及時記錄。發現異常情況及時通知醫生。

4)產婦取頭低足高位，以利于增加回心血量，注意保暖，防止體溫過低。鼓勵產婦進流質飲食。通過嫻熟的有序的搶救技術取得家屬和產婦的信任。及時向家屬交代病情，取得家屬的理解。

5)心理護理。產后出血病情發展迅速，產婦有瀕死感，通常會感受到恐懼、緊張等心理[5]。在爭分奪秒的搶救過程中，對意識清醒的產婦，應予有效的個性化人文關懷，密切觀察產婦情緒變化，鼓勵、安撫，進行積極的心理疏導，以緩解產婦的緊張情緒，提升治療效果[6]。

6)生活護理。產婦經搶救平穩后轉入ICU病房，配備專人護理，飲食進清淡易消化的食物，注意會陰部衛生，加強抗炎補液等對癥處理，留置導尿的產婦每日更換導尿袋。母乳喂養不僅可以增進母嬰之間的感情，還可以促進子宮收縮加速惡露的排出，告知產婦母乳的好處，病情允許是可以母乳喂養。使用一次性產婦計血墊，測量陰道出血量。指導產婦進行按摩，正確判斷子宮收縮情況。鼓勵產婦翻身，講解早下地早活動可以促進惡露排出，促進身體恢復。

3 結果

嚴重產后出血危險因素：子宮收縮乏力24例(60%)；胎盤因素(包括胎盤滯留、植入或粘連)5例(12.50%)；產道損傷10例(25%)；凝血機制障礙1例(2.50%)。40例產婦產后出血量：1000 mL以上34例(85%)；1500 mL以上6例(15%)。經過積極搶救1例切除子宮，3例行介入手術，其余治愈出院，未見嚴重并發癥發生。

4 討論

我國2014年《產后出血預防與處理指南》[4]指出，產后出血(PHH)是指胎兒娩出后24 h內陰道分娩出血量≥500 mL、剖宮產分娩出血≥1000 mL；嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內陰道出血量≥1000 mL。難治性產后出血是指用縮宮素、持續按摩子宮或子宮按壓等保守措施無效，需要采用介入手術、外科手術等治療方式止血，甚至子宮切除的嚴重產后出血。妊娠婦女可在短時間內出現失血性休克，甚至威脅生命。失血性休克治療的關鍵在于盡快明確失血原因，并及時為患者補充血容量。產后出血導致失血性休克由于其出血原因較為復雜，且同時關系到產婦和新生兒生命安全，對搶救治療和護理干預提出了更高的要求[7]。醫護人員應該嚴密監測產婦的病情變化，做到早評估，及時發現、有效干預的救治措施，降低孕產婦并發癥和病死率。

宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙及產婦精神因素是引起產后出血的原因，明確出血原因后進行針對性搶救治療：1)宮縮乏力是導致產后出血的主要因素[8]。本研究中40例失血性休克患者中60%為宮縮乏力所致，采取的治療措施包括子宮按摩、宮縮藥物注射等，必要時給予宮腔填塞止血等。2)軟產道裂傷多發生在陰道助產或自然分娩中，此類出血原因易于明確，及時縫合修補創口則可有效止血。但是提高助產技術是減少因手術助產而導致產后出血的主要因素。3)胎盤因素包括中央型前置胎盤、胎盤殘留等。4)凝血障礙所致產后出血，失血性休克的治療除及時補充血容量外，應同時給予患者凝血因子輸注，以改善凝血功能[9]。5)注意對產婦的精神安撫，在急診搶救中，患者及其家屬多存在不同程度的恐慌、緊張情緒，不利于搶救的順利進行[10]。醫護人員的鎮定情緒、有條不紊的搶救工作可給予患者及其家屬有力的安慰，幫助其穩定情緒[11]。另外，在搶救中，全面的護理措施同樣重要，護理人員應密切監測產婦的生命體征及子宮收縮情況，如有異常應及時通知主治醫師，多學科應共同協作積極配合，在搶救后恢復期間，應注意維持患者各管道通暢，以利于各項治療的順利開展。

總之，子宮收縮乏力是嚴重產后出血的最主要危險因素。嚴密觀察是前提，早期識別是重點，果斷正確處理是關鍵，迅速查明出血原因，針對性的搶救，及時止血、有效恢復血容量是產后出血最主要的救治手段。而建立健全搶救制度，綜合護理干預和多科室協作也可保證搶救的順利進行和提高搶救成功率。