全方位密集運動訓練聯合核心穩定性訓練在神經內科老年缺血性腦卒中患者早期康復治療中的應用效果研究

范蕓，莊任，徐景，談雪梅，方罡

本研究創新點：

（1）治療人群的有效擴大。全方位密集運動訓練通常用于兒童腦癱的治療和康復中，可以增加患兒正確本體感覺輸入，但對于成年人疾病治療的報道極少，特別是運用于腦卒中患者的治療。（2）治療疾病的精準定位。本體感覺障礙在腦卒中患者中非常常見，而本體感覺的恢復對于腦卒中的康復意義重大，一直以來是治療和康復的重點和難點，全方位密集運動訓練可以有效針對本體感覺進行精準化治療和康復。（3）有效夯實腦卒中康復的基礎。平衡能力是腦卒中康復的主要基礎指標，腦卒中患者存在多種基礎平衡障礙，且形成原因復雜，而本研究將全方位密集運動訓練融入腦卒中患者核心穩定性訓練中，積極改善患者平衡能力，為傳統核心穩定性訓練提供了新的技術支持。（4）治療安全性優異。全方位密集運動訓練過程中，可對患者進行四周全方位保護，無摔倒跌傷風險，讓操作者全身心投入到患者的治療中，而無需過多關注跌倒等事件發生。

目前，腦卒中已成為威脅人體生命健康的主要腦血管疾病，其中缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%以上，而80%以上的缺血性腦卒中幸存患者因肢體殘疾而導致生活不能自理［1］。LANGHORNE等［2］進行的系統評價結果顯示，神經內科早期介入康復治療可以降低20%以上的腦卒中致殘率。因此，早期介入康復治療已逐漸成為腦卒中管理中不可缺少的環節。腦卒中偏癱患者早期多伴有軀干不穩、腱反射對稱性減低等軀干姿勢控制和平衡能力問題，表現為不能保持坐立位的平衡、軀干傾斜等，嚴重阻礙患者早期康復治療的開展與進程。核心穩定性訓練是目前解決腦卒中患者軀干控制異常的主要方法，然而相較于中青年腦卒中患者，老年缺血性腦卒中患者的運動與平衡控制能力更差，核心肌力降低更為明顯，軀干姿勢不對稱性更為嚴重，這些顯然增加了核心穩定性訓練的難度。全方位密集運動訓練（ITP）是在太空衣、全方位動態3D運動器具基礎上結合各種現代治療技術的一種綜合運動訓練系統，其核心治療工具是太空衣，且太空衣是目前唯一公認可以給予患者正確本體感覺輸入治療的器具，而本體感覺正確輸入是人體核心穩定性的重要影響因素。目前，ITP在歐美國家腦性癱瘓兒童康復治療中運用較多，其可明顯改善患兒的肌力與平衡能力［3-4］。本研究將ITP聯合核心穩定性訓練技術運用于神經內科老年缺血性腦卒中患者的早期康復治療中，并與單純核心穩定性訓練比較，觀察ITP聯合核心穩定性訓練對老年缺血性腦卒中患者上、下肢運動功能及軀體平衡功能、步行步態的影響，以期為優化老年缺血性腦卒中患者早期康復治療方案提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1—11月常州市德安醫院神經內科收治的老年缺血性腦卒中患者46例。采用隨機數字表法將患者分為ITP組與對照組，各23例。納入標準：（1）首發腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中的臨床診斷與分型標準，并通過影像學檢查明確診斷；（2）年齡60～79歲，發病時間2～6周，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤20分；（3）伴有單側肢體偏癱，Holden步行能力分級Ⅰ～Ⅳ級；（4）病情基本穩定，無進展，意識清楚。排除標準：（1）合并骨折、關節炎、骨結核及其他類型的骨關節疾病者；（2）合并腦創傷、惡性腫瘤、全身性感染、臟器衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴重疾病或并發癥者；（3）伴有智力障礙、視聽障礙、言語障礙者。本研究獲得常州市德安醫院倫理委員會的批準，所有患者及其家屬簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 早期常規康復干預 成立由神經內科醫生牽頭，康復治療師、神經內科專科護士、康復專科護士等成員組成的早期康復團隊，在患者病情基本穩定并經團隊全面評估后開展早期康復干預。兩組患者早期常規康復干預包括：正確的抗痙攣體位擺放；幫助患者進行肢體被動活動以維持其正常的關節活動范圍，在此基礎上促進肌力逐步恢復，從而使關節能夠主動活動；體位轉移、站立、邁步、行走訓練；根據不同情況采用常見治療技術如Bobath技術、Rood療法等進行治療。

1.2.2 核心穩定性訓練 對照組在常規康復干預的基礎上循序漸進地給予核心穩定性訓練，具體如下：（1）骨盆控制練習。患者先取仰臥位，幫助其進行骨盆左、右旋轉練習；再取坐位，進行骨盆前、后、左、右4個方位的傾斜控制練習，15 min/次。（2）軀干控制練習。指導患者進行腹式呼吸，幫助腹肌收縮；同時進行仰臥位下的單、雙橋訓練，條件允許下可以進行軀干旋轉練習；指導患者進行Bobath握手翻身訓練；指導患者進行上肢協調運動，可以借助巴氏球進行軀干的多角度控制訓練。15 min/次。（3）核心肌群肌力練習。①促進患者進行腹內、外斜肌收縮，以提高肌力。②進行仰臥起坐以提高腹直肌肌力，同時進行骨盆前后擺動平衡練習。③患者取俯臥位，保持屈膝伸髖位置，進行臀大肌肌力耐力訓練；條件允許下可指導患者進行俯臥位下豎脊肌收縮練習。④單、雙橋交替訓練：練習過程中要幫助患者根據肌力改善情況進行開、閉鏈運動互相轉換，以產生功能性活動。訓練強度應循序漸進，不宜過大過快，15 min/次。（4）平衡站立練習。患者站立于平衡軟墊上進行身體平衡訓練，可以逐漸增加訓練難度，一般先由雙足睜眼站立練習過渡到雙足閉眼站立練習，條件允許下再進行健側單足睜眼站立練習，最后進行健側單足閉眼站立練習，少數患者若患側支撐力足夠，可進行患側單足睜眼站立練習，最后進行患側單足閉眼站立練習，10 min/次。（5）平衡球半橋練習。指導患者站立于平衡球上，盡量完成半橋規定動作，如患者早期平衡能力不好，可循序漸進地練習，先將患者健側下肢置于平衡球面，患側下肢則先置于穩定固定床面，10 min/次。以上訓練1次/d，6次/周，共治療4周。

1.2.3 ITP聯合核心穩定性訓練 ITP組穿戴太空衣、利用全方位動態運動器具進行與對照組相同的核心穩定性訓練，具體如下：患者穿戴好太空衣，治療師調節彈力連接帶讓患者頭頸部位、軀干骨盆部位以及髖、膝、踝等多處關節得到穩定的支持與連接；患者進行訓練時，在ITP系統內，根據患者體型挑選匹配的安全保護帶，如襠部承托帶、腰部彈力保護帶等，安全保護帶通過彈力繩與全方位密集網架連接，以妥善保護患者；當然，針對不同練習計劃任務，彈力繩連接密集網架的方向和強度也要做出相應調整（ITP由南京以諾寰球電子科技有限公司提供）。

1.3 質量控制 兩組患者康復時機、康復計劃由康復團隊綜合評估而定，康復項目的實施以及治療前后功能評估均由非團隊成員的中級及以上職稱治療師以盲法的形式完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 基線資料 收集患者基線資料，包括性別、年齡、病程、NIHSS評分、肢體偏癱部位、Holden步行能力分級。

1.4.2 上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分 治療前與治療4周后，分別采用Fugl-Meyer評定量表評估患者上、下肢運動功能，其中上肢Fugl-Meyer評定量表共33個條目，總分66分；下肢Fugl-Meyer評定量表共17個條目，總分34分；總分越高提示患者肢體運動功能越好［6］。

1.4.3 Berg平衡量表評分 治療前與治療4周后，分別采用Berg平衡量表評估患者的軀體平衡功能，該量表共有14個條目，每個條目評分為0～4分，總分范圍為0～56分，總分越高表示患者軀體平衡功能越好［7］。

1.4.4 三維步態參數 治療前與治療4周后，分別采用三維步態分析系統評估患者步行步態，該系統包括了傳感器與分析軟件，評估時傳感器綁定在患者左右脛骨的內側、左右股骨的外側、骶骨以及兩側腳背，患者常規直線步行12 m，實時采集患者肢體關節活動各種數據，同步傳輸至系統進行實時分析。三維步態參數包括步態時空參數（步幅、步速以及步頻）、下肢關節運動參數（踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度）、步態時間參數（患側支撐相、患側擺動相、雙支撐相）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。呈正態分布或近似正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、病程、NIHSS評分、肢體偏癱部位、Holden步行能力分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組治療前后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分比較兩組治療前上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ITP組治療后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、ITP組治療后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分分別大于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組治療前后Berg平衡量表評分比較 兩組治療前Berg平衡量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ITP組治療后Berg平衡量表評分大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、ITP組治療后Berg平衡量表評分分別大于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 兩組治療前后三維步態參數比較

2.4.1 兩組治療前后步態時空參數比較 兩組治療前步幅、步速、步頻比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ITP組治療后步幅大于對照組，步速、步頻快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、ITP組治療后步幅分別大于本組治療前，步速、步頻分別快于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4.2 兩組治療前后下肢關節運動參數比較 兩組治療前踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ITP組治療后踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、ITP組治療后踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度分別大于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4.3 兩組治療前后步態時間參數比較 兩組治療前患側支撐相、患側擺動相、雙支撐相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后患側支撐相、患側擺動相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ITP組治療后雙支撐相短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、ITP組治療后患側支撐相、雙支撐相分別短于本組治療前，患側擺動相分別快于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

腦卒中原本屬于“三高”疾病，其發病率、致殘率和病死率均較高，但隨著中國經濟的快速發展以及醫療水平的不斷提高，其病死率逐年下降，而與之相對的是致殘率逐漸增加，演變成“兩高一低”［8］。而目前針對高致殘率行之有效的方法就是早期正規的康復治療，這也是腦卒中管理的關鍵要點。

腦卒中康復治療的關鍵之一就是核心穩定性的提高，核心穩定性指人體控制中軸線各個相關骨關節鏈接的機械穩定能力，主要基于被動脊柱骨骼支撐系統、主動肌肉收縮舒張系統和中樞神經系統三大系統［9］。腦卒中后偏癱患者一方面中樞神經系統受到不同程度的損傷，另一方面軀干的肌力明顯下降，且兩側軀干的肌肉收縮協同異常。因此，核心不穩是腦卒中后偏癱患者普遍存在的問題，且會對后續各項功能康復產生重大影響。祝飛虹等［10］研究顯示，核心穩定性訓練可明顯提升腦卒中患者坐位平衡能力與立位平衡能力，并在一定程度上糾正偏癱步態。張明等［11］研究指出，核心穩定性訓練不僅能提升腦卒中患者的軀干控制能力，而且可進一步改善患者的運動功能以及活動能力。本研究結果顯示，對照組治療后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分及Berg平衡量表評分高于治療前，步幅、踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度大于治療前，步速、步頻快于治療前，患側擺動相長于治療前，患側支撐相、雙支撐相短于治療前，與上述研究結果一致。提示核心穩定性訓練可使患者對于軀干四肢的控制能力提高，各個肌群協調穩定，特別是在姿勢控制中獲得精準的肌肉調控，進而使運動系統協調，最終使患者養成正常平衡運動模式，提高其生活質量。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組治療前后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分及Berg平衡量表評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of upper and lower limbs Fugl-Meyer rating scale and Berg balance scale between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分及Berg平衡量表評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of upper and lower limbs Fugl-Meyer rating scale and Berg balance scale between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 上肢Fugl-Meyer評定量表評分 下肢Fugl-Meyer評定量表評分 Berg平衡量表評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 23 18.4±9.2 25.2±10.9a 12.1±4.1 16.7±5.7a 20.4±6.0 30.8±11.0a ITP 組 23 20.4±10.4 34.3±12.1a 10.6±5.2 22.8±5.1a 22.5±6.8 40.3±10.5a t值 0.719 2.696 1.039 3.879 1.130 2.996 P值 0.476 0.010 0.305 ＜0.001 0.265 0.005

表3 兩組治療前后步態時空參數比較（±s）Table 3 Comparison of temporal and spatial parameters of the gait between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后步態時空參數比較（±s）Table 3 Comparison of temporal and spatial parameters of the gait between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 步幅（cm） 步速（cm/s） 步頻（步/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 23 44.3±14.1 51.8±15.9a 29.4±11.6 37.1±15.3a 46.3±10.4 63.6±13.0a ITP 組 23 48.3±16.6 69.7±17.4a 27.3±10.5 51.3±18.3a 42.6±12.0 80.2±10.6a t值 0.891 3.640 0.644 2.857 1.107 4.751 P值 0.378 ＜0.001 0.523 0.007 0.274 ＜0.001

表4 兩組治療前后下肢關節運動參數比較（±s，°）Table 4 Comparison of lower limb joint motion parameters between the two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后下肢關節運動參數比較（±s，°）Table 4 Comparison of lower limb joint motion parameters between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 踝關節最大跖屈度 踝關節最大背屈度 膝關節最大屈伸度 髖關節最大屈伸度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 23 11.5±2.5 16.0±3.6a 3.9±2.4 6.3±2.4a 34.8±7.3 42.0±8.2a 26.6±3.9 30.4±5.4a ITP 組 23 10.2±2.8 21.6±5.2a 3.3±2.1 11.7±3.5a 32.4±6.4 47.7±7.0a 24.4±5.1 36.7±7.2a t值 1.676 4.244 0.867 6.101 1.159 2.557 1.593 3.314 P值 0.101 ＜0.001 0.391 ＜0.001 0.253 0.014 0.118 0.002

表5 兩組治療前后步態時間參數比較（±s，%）Table 5 Comparison of gait time parameters between the two groups before and after treatment

表5 兩組治療前后步態時間參數比較（±s，%）Table 5 Comparison of gait time parameters between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 患側支撐相 患側擺動相 雙支撐相治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 23 67.7±7.3 63.6±8.0a 31.4±7.9 35.4±9.7a 41.5±9.0 37.0±8.8a ITP 組 23 68.4±6.4 60.8±5.7a 32.8±8.9 39.8±10.5a 43.4±10.4 31.0±9.6a t值 0.330 1.339 0.558 1.474 0.652 2.177 P值 0.743 0.187 0.580 0.148 0.518 0.035

ITP是一種全新的系統，具有全方位、綜合性、多功能性等特點。ITP中配備的各種懸掛彈力帶等附件可為不同姿勢下患者提供水平動作輔助、垂直支撐保護等，同時幫助患者激發核心肌群的協調穩定、增強軀干和肢體肌力以及耐力、改善平衡能力和雙側協調能力。BAR-HAIM等［12］將ITP運用于腦性癱瘓兒童的訓練治療中，結果顯示，ITP在改善患兒運動功能方面明顯優于神經發育療法。郭川等［13］將ITP中的太空衣運用于小腦卒中后共濟失調患者中，結果顯示，與常規訓練相比，太空衣的運用更能促進患者共濟失調癥狀的改善以及平衡能力、步行能力的提高。由此可見，ITP在增強中樞性運動控制障礙患者的軀干穩定性、提高軀干肌力方面具有較好的運用前景。本研究將ITP聯合核心穩定性訓練運用于老年缺血性腦卒中患者早期康復治療中，結果顯示，ITP組治療后上、下肢Fugl-Meyer評定量表評分及Berg平衡量表評分高于對照組。與核心穩定性訓練相比，ITP特有的不穩定性支撐練習體系可極大地激活患者的軀干核心肌群，特別是深層核心肌群，并且可以增強肌肉協調性，包括運動所需的主動肌群、協同肌群以及拮抗肌群，增加穩定性，提高平衡能力，此外ITP包含的懸吊系統還可以進行安全的重力輔助和隨意運動方向的控制練習，進而提高患者運動能力。

腦卒中患者常見的“劃圈步態”的特點是步速慢、對稱性低、穩定性差、能量消耗增加，其原因一方面為足部向前推力減弱［14］，另一方面為踝背屈不到位、足廓清動作不利，進而導致踝關節不穩，平衡功能減退［15］。本研究運用三維步態評估系統分析兩組患者治療前后步行步態，該系統評估獲得的數據客觀、全面、準確，結果顯示：ITP組治療后步幅、踝關節最大跖屈度、踝關節最大背屈度、膝關節最大屈伸度、髖關節最大屈伸度大于對照組，步速、步頻快于對照組，雙支撐相短于對照組；說明ITP組步態時空參數、下肢關節運動參數以及步態時間參數中的雙支撐相改善明顯優于對照組，其機制可能如下：一方面，ITP可加強本體感覺正確輸入、增強軀干肌力與穩定性，配合平衡與行走訓練，更有利于步行能力的提高；另一方面，ITP可促進腦卒中患者對單一訓練動作或整體訓練動作的學習，尤其對踝關節、膝關節的控制學習，有利于步行的協調。此外，訓練時使用彈力掛繩，除了使患者在完成訓練任務時更加安全、主動外，其還發揮著助力訓練、阻力訓練的作用，可提升步行與平衡訓練的效果。

本研究尚存在一定局限性，如樣本量相對較小，為單中心研究，未進行中、遠期康復效果的觀察等，后續將擴大樣本量、增加隨訪時間，并結合不同治療技術來進一步探討ITP在神經內科腦卒中患者早期康復治療中的應用價值。

綜上所述，相較于單純核心穩定性訓練，ITP聯合核心穩定性訓練更能促進老年缺血性腦卒中患者早期肢體運動功能、軀干平衡功能以及步行步態的改善，為優化神經內科患者早期康復治療方案提供了新的思路。

作者貢獻：范蕓、莊任進行文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；范蕓、談雪梅、方罡進行研究的實施與可行性分析；范蕓、徐景進行數據收集、整理、統計學處理；徐景進行英文的修訂；范蕓對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。