3D-STI評價老年急性NSTEMI合并慢性腎功能不全的臨床研究

張金蓮，張穎△，劉玉潔，孫玉珍

心血管疾病及慢性腎功能不全均是目前嚴重危害人類健康的慢性疾病，兩者之間密不可分。近年來研究發現，慢性腎功能不全是冠心病發生的獨立危險因素，即使在腎功能輕度降低的人群中心血管事件發生率也明顯增高［1-2］。急性心肌梗死，分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。NSTEMI 合并腎功能不全的老年患者作為急性心肌梗死的特殊人群臨床并不少見，目前已成為心血管疾病研究的熱點和難點。三維斑點追蹤技術（3D-STI）是一種能夠定量、準確、高效地檢測左室壁運動及左室功能的新技術［3］。該技術是以實時三維灰階技術和三維全容積成像為基礎，通過實時追蹤心肌回聲斑點在各方向上的運動來測定心肌應變的新技術，可更精確、全面地評估左室心肌的整體和局部功能。目前應用該項技術針對老年急性NSTEMI 合并腎功能不全患者術前評估方面的研究較少。本研究通過3D-STI評估老年急性NSTEMI合并腎功能不全患者的左室壁運動及左室功能，預估患者冠脈病變嚴重程度及心功能情況，以幫助醫生早期判斷并采取恰當的治療手段，最大程度減少不良心臟事件的發生，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津市胸科醫院心臟內科2016 年2月—2019 年3 月首次住院的老年急性NSTEMI 患者128 例。納入標準：（1）年齡＞60歲。（2）按照《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》入選NSTEMI組病例，所有患者均有胸痛等臨床癥狀，經心電圖及心肌酶學檢查診斷為NSTEMI。（3）均行冠狀動脈造影檢查。排除標準：（1）其他心臟病如心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、急性病毒性心肌炎等。（2）嚴重肝腎功能損害，包括丙氨酸轉氨酶（ALT）≥80 U/L、血肌酐（Scr）≥132.6 μmol/L或肌酐清除率＜50 mL/min）。腎小球濾過率（GFR）＜30 mL/（min·1.73m2）。（3）合并急慢性感染、惡性腫瘤、血液病、風濕結締組織病等免疫系統疾病。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者常規采集病史，完成人體測量學指標，行常規肝腎功能、血脂、血糖等生化指標檢查，檢測肌鈣蛋白T（cTnT）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）等指標。介入檢查術前測定Scr，通過簡化MDRD公式計算腎小球濾過率（eGFR），eGFR［mL/（min·1.73m2）］=186×（Scr/88.41）-1.154×年齡-0.203（女性，該公式×0.742）［4］，其中Scr單位μmol/L。

1.3 分組標準 按eGFR 情況分為2 組：eGFR 為30～59 mL/（min·1.73 m2）的患者為腎功能不全組（不全組，n=54），eGFR≥60 mL/（min·1.73m2）的患者作為腎功能正常組（對照組，n=74）。2組患者均給予常規抗血小板聚集治療，在治療過程中根據實際情況選用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物。根據中國成人血脂異常防治指南，膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油升高和（或）高密度脂蛋白膽固醇降低為血脂異常。

1.4 超聲心動圖檢測 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲設備，應用M4S 探頭（頻率1.7～3.4 MHz），配備三維應變圖像分析軟件，連接同步導聯心電圖，囑受檢者左側臥，平靜呼吸。由同一名有經驗的檢查者對所有入選患者進行圖像采集，使用M4S 探頭置于心尖部，將整個左室包括在圖像范圍內，得到心尖四腔或兩腔理想圖像后，采集1個心動周期的錐形圖后獲得左室的三維全容積圖像，幀頻＞40幀/s。圖像分析：采用GE Vivid E9 超聲成像儀進行在線分析。調出存儲的全容積動態影像，啟動3D分析軟件，在四腔及兩腔切面上自動確定1 個二尖瓣環點及1 個心尖點，軟件自動勾畫出左心室心內膜及心外膜輪廓，必要時適當調整勾畫線，使其與心內膜及心外膜邊界重合，軟件自動計算出左心室整體及17節段長軸、短軸、圓周及面積應變值，見圖1。采用Simspon法計算出左室射血分數（LVEF）。于術前測量出整體縱向應變（GLS）、整體徑向應變（GRS）、整體圓周應變（GCS）、整體面積應變（GAS）及LVEF。

1.5 冠狀動脈造影檢查 對入選患者采用Judkin 法行選擇性冠狀動脈造影術。采用GE LCE+全數字化心血管造影機進行多體位、多角度冠狀動脈造影，并由兩名經驗豐富的介入專業的主治醫師閱片。冠狀動脈主要分支血管內徑狹窄≥50%確定為冠脈狹窄。

1.6 SYNTAX 評分法 根據SYNTAX 評分標準對冠狀動脈病變患者嚴重程度進行評分。SYNTAX 評分系統采用冠狀動脈樹16分段法，結合冠狀動脈的優勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的病變進行評分，內容包括優勢類型、病變數、累及節段和病變特征（完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈開口病變、嚴重迂曲、病變長度＞20 mm、嚴重鈣化、血栓及彌散、小血管病變），是所有病變血管的綜合評分［5］。

1.7 統計學方法 采用MedCalc15.2 統計軟件，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。3D-STE 整體應變指標與SYNTAX 評分及LVEF 的相關性采用Pearson 相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 腎功能不全組合并糖尿病比例較對照組增高，Scr、NT-proBNP、hs-CRP較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2 組超聲心動圖檢查結果比較 與對照組比較，腎功能不全組患者中GLS、GCS、GRS、GAS 的絕對值和LVEF均明顯降低（P＜0.01），見表2、圖1。

2.3 2 組冠脈造影結果比較 與對照組比較，腎功能不全組SYNTAX 綜合評分顯著增高，以三支病變為主（P＜0.01），見表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients表1 2組患者臨床資料比較

Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between the two groups of patients表2 2組患者超聲心動圖各參數比較

Fig.1 Echocardiographic systolic strain curves of myocardium圖1 超聲心動圖心肌收縮期應變曲線圖

Tab.3 Comparison of coronary angiography results between the two groups of patients表3 2組患者冠脈造影結果比較

2.4 冠狀動脈SYNTAX 評分與三維斑點超聲心動圖各指標的相關性分析 經Pearson分析，冠狀動脈SYNTAX 評分與 GLS、GCS、GRS、GAS 絕對值及LVEF 呈負相關（r分別為-0.472、-0.477、-0.528、-0.580、-0.306，均P＜0.01）；LVEF 與 GLS、GCS、GRS、GAS 絕對值呈正相關（r分別為0.423、0.316、0.413、0.403，均P＜0.01）。

3 討論

急性心肌梗死是慢性腎功能不全患者常見的合并癥及死亡原因。隨著人口老齡化進程的加速，NSTEMI 老年患者合并腎功能不全的發病率增高。研究表明，42%的NSTEMI 患者存在腎功能不全，腎功能狀態與臨床表現復雜程度有相關性［6］。多因素分析顯示，腎功能狀態及年齡是影響接受介入治療的NSTEMI老年患者出血事件發生的獨立危險因素，對進一步行再血管化治療存在一定影響，大部分患者未能接受指南推薦的規范治療［7］，這必將對患者的預后產生影響。有研究顯示，NSTEMI患者較STEMI患者更易再發心肌梗死，因此建議對高危NSTEMI患者盡早行冠狀動脈造影檢查，并根據病變情況進一步血運重建治療，以減少心血管死亡事件的發生［8］。

對于老年合并腎功能不全的NSTEMI 患者選擇再血管化治療的術前評估尤為重要。3D-STI作為應用于臨床的新型超聲檢查技術具有操作簡便、可重復性強、無輻射損傷且顯示血流頻譜優等特點，可在三維成像基礎上對心肌運動進行精細觀察和測量，追蹤不同心動周期心肌細胞特征，更全面和準確地反映心肌梗死患者心臟收縮和舒張功能的改變。有研究表明，3D-STI分析節段性室壁運動結果和磁共振成像檢查之間有良好的相關性［9］。近幾年的研究已證實整體縱向應變及面積應變指標與左室功能相關性較好，整體縱向應變及整體圓周應變可反映冠脈病變的嚴重程度［10］。本研究采用 3D-STI 對老年急性NSTEMI合并腎功能不全的患者心功能進行評價，與對照組比較，腎功能不全組LVEF 明顯降低，同時發現GLS 及GAS 的絕對值均顯著下降，說明老年急性NSTEMI 合并腎功能不全的患者較腎功能正常的老年急性NSTEMI患者左室功能明顯減退，患者一般資料中的NT-proBNP 指標比較的結果與之相符，均體現了心功能的受損情況，提示預后較差。

以往研究中多采用Gensini積分，但該評分系統未包括分支病變、扭曲病變及鈣化病變等特征。筆者選用SYNTAX 評分作為評價冠脈病變程度的指標，腎功能不全組SYNTAX積分較對照組明顯升高，病變支數顯著增多，且冠狀動脈狹窄程度、病變長度及鈣化程度更為嚴重，這可能解釋了冠心病合并腎功能不全的患者預后較差的原因，與以往腎功能不全相關研究結果一致［11-12］。本研究發現SYNTAX評分與GLS、GCS絕對值呈負相關，這與以往研究結果相一致［13-14］，GLS、GCS 絕對值越低提示老年急性NSTEMI合并腎功能不全的患者冠脈病變更加嚴重。這也與SYNTAX 評分的結果一致，說明通過3D-STI技術獲得的左心室整體應變值的大小可以推斷出患者心肌缺血的面積、范圍及嚴重程度，為進一步行冠脈造影及必要時行再血管化治療提供了參考依據。由此可見，老年急性NSTEMI 且合并腎功能不全的患者冠脈病變多數較為嚴重，可在進一步再血管化治療的選擇上積極選擇冠脈介入治療，以早期改善缺血部位的心肌供血，改善預后，減少心血管不良事件的發生。

綜上所述，3D-STI為臨床診治提供了一個快速準確的評價局限性心肌缺血的新方法。對于老年急性NSTEMI 合并腎功能不全者，早期利用3D-STI 行心臟超聲檢查有助于對其左室功能、冠脈病變程度的早期判斷，結合患者腎功能情況及其他臨床特點制定最恰當的治療方案。本研究尚存在樣本量小，未進行進一步長時間隨訪的研究等不足，希望今后能進一步對介入再血管化治療的患者進行術前及術后比較的研究。