外科危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療熱點(diǎn)問(wèn)題有哪些

廖偉

【中圖分類號(hào)】 R45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-004-02

通常情況下，外科的危重癥患者大都處在高分解代謝的狀態(tài)中，而因疾病所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂很可能引發(fā)患者營(yíng)養(yǎng)代謝的障礙。且患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)降低、分解或缺乏能量等情況，都可能對(duì)其免疫功能、傷口愈合、組織修復(fù)等造成影響，甚至還可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或感染的情況，進(jìn)而引發(fā)惡性循環(huán)。對(duì)于這一情況，臨床上多采取營(yíng)養(yǎng)支持的手段促進(jìn)患者及時(shí)康復(fù)，但在營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)程中仍存在著諸多熱點(diǎn)問(wèn)題，很多患者家屬對(duì)此存疑。因此，為幫助患者及早康復(fù)，下面就來(lái)介紹一下外科危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的熱點(diǎn)問(wèn)題，并進(jìn)行一一的解答。

一、營(yíng)養(yǎng)支持的目的是什么？

對(duì)于外科危重癥患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持主要為患者提供適合其生存的充足氮源及能量，進(jìn)而適應(yīng)患者機(jī)體代謝的需求，令患者維持瘦肉體狀態(tài)，最終促進(jìn)患者及早康復(fù)。尤其是在患者的腸道無(wú)法將營(yíng)養(yǎng)完全的消化和吸收時(shí)，有效的腸外營(yíng)養(yǎng)能夠?yàn)榛颊唧w內(nèi)提供源源不斷的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而滿足其機(jī)體需求，這樣也可促進(jìn)治療。但后經(jīng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些創(chuàng)傷或感染的病情較為嚴(yán)重的患者，因機(jī)體的不同產(chǎn)生的代謝變化也存在差異，疾病在生理病理變化時(shí)，容易產(chǎn)生代謝失代償或者高代謝的情況，這些極易引發(fā)患者無(wú)法適應(yīng)外源性的影響，所以也加大了營(yíng)養(yǎng)支持的難度。

所以在對(duì)外科重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，不應(yīng)單單提供營(yíng)養(yǎng)，而是需滿足其熱量需求，令患者的細(xì)胞得到充足的營(yíng)養(yǎng)底物支持，這樣才能令其進(jìn)行近似正常甚至正常的代謝，令患者的基本結(jié)構(gòu)得以維持。如果患者機(jī)體功能單位，也就是細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)底物缺乏時(shí)，則可能增多或加速細(xì)胞的凋亡，這樣則會(huì)使患者出現(xiàn)器官功能障礙。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持的最終目的就是改善患者組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)其恢復(fù)正常水平。

二、患者代謝改變時(shí)存在哪些特點(diǎn)？

當(dāng)患者處于嚴(yán)重應(yīng)激初始階段時(shí)，其體內(nèi)會(huì)促分解出代謝激素，其中包括胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺，這些都會(huì)出現(xiàn)分泌過(guò)多的現(xiàn)象，但胰島素分泌量則會(huì)減少或者根本不變，而糖異生和制糖原分解則會(huì)增加，患者的體內(nèi)還會(huì)產(chǎn)生高血糖。另外，患者體內(nèi)出現(xiàn)的胰島素阻抗現(xiàn)象還可能導(dǎo)致葡萄糖的利用產(chǎn)生障礙;患者體內(nèi)分解出的激素可能會(huì)加劇蛋白分解的情況，且骨骼肌中的蛋白質(zhì)也會(huì)釋放氨基酸等物質(zhì)。同時(shí)，患者受到嚴(yán)重應(yīng)激的影響，肝臟無(wú)法充分對(duì)氨基酸進(jìn)行利用，進(jìn)而導(dǎo)致血中的支鏈氨基酸逐漸減少，而丙氨酸以及苯丙氨酸則呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，患者尿液中的尿素氮也在增加排出量，進(jìn)而引發(fā)負(fù)氮平衡情況。

三、什么時(shí)間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持最合適？

當(dāng)患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激初始階段時(shí)，其通常會(huì)伴隨酸堿紊亂以及水電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，所以極易出現(xiàn)水鈉潴留的情況，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生代謝性酸中毒，且患者機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)分解出的代謝無(wú)法被外源性營(yíng)養(yǎng)所影響，因此不適宜在這種情況下做營(yíng)養(yǎng)支持，以防無(wú)法達(dá)到目的，而導(dǎo)致越來(lái)越嚴(yán)重的代謝紊亂。所以，當(dāng)患者處在治療初期時(shí)，應(yīng)積極保持酸堿平衡以及水電解質(zhì)的平衡，可進(jìn)行血容量的補(bǔ)充，進(jìn)一步減少醛固酮、血管緊張素以及腎素，令在患者機(jī)體內(nèi)潴留的水分可以被迅速排出，進(jìn)而令其胰高糖素和胰島素的比例得以恢復(fù)。另外，還需注重防治感染，可根據(jù)患者病情實(shí)時(shí)狀況為肝臟器官等補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，避免出現(xiàn)過(guò)度的機(jī)體消耗現(xiàn)象。當(dāng)患者的病情、循環(huán)、呼吸等趨于平穩(wěn)之后，也就是保持酸堿、水電解質(zhì)平衡的48 ～ 72小時(shí)之后在依據(jù)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定內(nèi)容，進(jìn)行一定量的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

四、外科危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的需求量是多少？

每個(gè)人因自身情況差異，所以所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也有差異，通常情況下，可以根據(jù)人的性別、年齡、體重以及身高等進(jìn)行數(shù)據(jù)性推算，判斷每個(gè)人的基礎(chǔ)能量消耗，其中比較常見(jiàn)的推算公式為Harris-Benedict。其中，外科危重癥的患者，也就是存在嚴(yán)重應(yīng)激的患者，其能量代謝和常人存在很大差異，所以在計(jì)算這些患者的能量需求量時(shí)，應(yīng)考慮臨床校正系數(shù)，在計(jì)算危重患者的能量需求量時(shí)，可選擇間接利用能量?jī)x進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)還可指導(dǎo)患者選擇營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能量中的10% ～ 15%是主要的供氮量。依據(jù)這樣的算法，成年人每天的熱量和氮量需求量應(yīng)按照體重進(jìn)行計(jì)算，狀態(tài)正常的情況下需要105 ～ 125kJ（2530kcal）/kg的熱量、1.0 ～ 1.5g/kg的蛋白質(zhì)，同時(shí)還需將熱氮比保持在522 ～ 627KJ（2530kcal）∶1g的情況下。

但是對(duì)于一些存在嚴(yán)重應(yīng)激的危重癥患者來(lái)說(shuō)，熱量補(bǔ)充太多，尤其是補(bǔ)充過(guò)多的高滲葡萄糖，則很可能引發(fā)有害情況，導(dǎo)致高糖高滲性非酮性昏迷、肝功能損壞、瘀膽以及呼吸衰竭等癥狀，在此情況下，則應(yīng)為患者增加氮量的支持，同時(shí)降低熱量和熱氮比率，需進(jìn)行代謝支持。而代謝支持需遵循以下原則，即支持底物應(yīng)由氨基酸、脂肪和碳水化合物構(gòu)成;降低葡萄糖的負(fù)荷，保持40%的非蛋白熱量，并通過(guò)脂肪乳劑進(jìn)行供給;患者每天應(yīng)接收的蛋白質(zhì)量可增加到2g/kg的水平;每天的熱氮比應(yīng)低于418KJ（100kcal）∶1g的水平。

五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及免疫營(yíng)養(yǎng)的重要性

首先，積極維持腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)可以保持患者的腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，令腸道黏膜的屏障得以被支持，進(jìn)而降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要的作用就是：令腸黏膜細(xì)胞維持在正常結(jié)構(gòu)下、保持機(jī)械屏障、絨毛的高度以及細(xì)胞間的連接;保證腸道內(nèi)固有菌從正常生長(zhǎng)的水平;還可促進(jìn)腸道細(xì)胞的正常分泌;且對(duì)胃蛋白酶分泌和胃酸分泌有刺激作用，也可形成黏膜化學(xué)屏障;同時(shí)還可對(duì)胃腸道激素以及消化液的分泌產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)和膽囊的收縮，內(nèi)臟血液可增加，代謝也可維持正常水平，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。病情嚴(yán)重時(shí)尤為重要。

另外，免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥患者的康復(fù)具有決定性作用，其可影響整體治療效果。免疫營(yíng)養(yǎng)主要是對(duì)患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞進(jìn)行調(diào)控，刺激其應(yīng)答，進(jìn)而維持適度且正常的免疫反應(yīng)。比較常見(jiàn)的免疫營(yíng)養(yǎng)方式主要包括膳食纖維、核苷酸、核苷、w-3脂肪酸、精氨酸以及谷氨酰胺的補(bǔ)充等。這一營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者的腸道菌群，降低病菌產(chǎn)生率。

綜上所述，對(duì)于外科危重癥患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，這影響著患者的治療效果。針對(duì)此，本文主要介紹了關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題，希望可以幫助到患者。