膽囊結石“保膽”還是“切膽”？

林臘梅

【中圖分類號】 R657.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-005-01

膽囊結石是普外科常見的消化系統疾病，膽囊結石的發病率在15.8%左右;腹腔鏡下膽囊切除術是目前臨床上治療膽囊結石的“金標準”，但是膽囊切除不僅可能會損傷膽管，而且患者膽囊缺失后可能會出現腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等一系列問題，并且臨床報告顯示，大腸癌、肝癌、胰腺癌等諸多消化系統腫瘤也與膽囊切除有一定相關性。但是保膽取石術是否就能夠完全取代膽囊切除術呢？其實外科疾病的手術方式從來都不是一成不變的，人們對于人體組織器官、臟器生理、病理、病理生理的認識越來越深入，膽囊結石的治療方法也要進行改進，以減少對機體的損傷程度，盡量維持患者正常的生理功能。

膽囊的主要功能包括濃縮、儲存膽汁，收縮與排空功能以及分泌功能，傳統膽囊切除術具有較高的安全性及可行性，雖然切除時可能遇到膽囊壺腹部粘連的情況，可以進行旋行膽囊大部分切除術，在保留壺腹部的前提下將損毀的黏膜層切除。不過傳統膽囊切除術的術后并發癥問題是困擾眾多臨床工作者的難題之一，最常見的包括切口感染、腹腔感染;膽囊切除術后綜合征;消化功能受到影響;與大腸癌的發病率有一定相關性。膽囊切除后會改變膽道系統的壓力，正常的生理調整功能及膽汁排泄功能勢必會受到影響，從而引發一系列運動障礙癥候群。膽囊切除后膽汁反流會引發胃炎，膽汁酸流入腸道，膽鹽的肝腸循環加快，膽酸吸收出現障礙，在排便的同時會導致膽鹽丟失，腸腔內膽酸濃度也會增高，腸黏膜受到刺激，增加了水分、電解質的分泌，最終引起膽汁性腹瀉。此外，膽囊切除與大腸癌的發病率也有一定相關性，這是由于膽汁酸進入腸道后，在細菌的作用下會進行脫輕氧化，次級膽酸的比例增高會導致大腸癌發病率上升。大量的臨床報告結果顯示，膽囊結石患者右上腹疼痛、具有明確膽囊炎發作史、膽囊功能喪失且發生病理性必變即具有明確“切膽”適應征，在排除肝內外膽道結石的前提下進行膽囊切除術可獲得肯定的效果。

當然，現代醫學對于膽囊功能、膽囊結石的發病機理、息肉時膽囊病變等問題的認知越來越深入，在此基礎上進行保膽取石術也是可行的。不過在具體治療過程中，是否保留膽囊，還要看具體的B超檢查結果、膽囊功能檢測結果及患者的臨床表現。無論是保膽術還是切膽術，術后均要進行保膽治療，保膽取石要注意預防膽囊結石復發，切膽術則要預防膽管結石再生。要特別強調保護肝臟，保持穩定的膽汁成分。針對無癥狀患者或癥狀輕微者，可能會長期維持“靜止結石”的狀態，也可能會出現癥狀加重。對于這部分患者而言，保膽不僅可以保留有功能的膽囊，而且可能保護肝臟，維持膽囊與肝臟正常的生理功能，保持一個穩定的膽汁內環境，降低膽固醇，無疑這對于患者是十分有利的。由此可見，膽囊結石患者如無明顯癥狀建議不要盲目手術，膽囊結石直徑小于5mm且數量少，膽囊收縮功能好的情況下可以排出結石，甚至一些膽囊結石患者會“帶石生存”。

除有效治療外，保膽取石后還要注意預防結石復雜。肝臟分泌膽汁膽固醇增加，膽固醇過度飽和，膽囊取石并不能改變膽汁膽固醇飽和的狀態，因此極易復發。采用保膽取石術后要配合相關的藥物治療，比如熊去氧膽酸可增加膽汁酸的疏水性，降低膽固醇飽和指數;他汀類藥物可以抑制膽固醇的合成等。這些藥物均對于預防膽結石復發具有重要意義。

總之，雖然膽囊切除術是治療膽囊結石的“金標準”，其可以根除產生結石的場所，但是手術風險、術后近期及遠期并發癥、涉及到的惡性腫瘤風險等，又會使人們對其療效產生質疑;保膽取石術則保留了膽囊，可以最大程度上避免膽囊缺失引起的一系列并發癥，但是結石的復發性、再手術率等也會影響其治療效果。綜上所述，針對膽囊結石患者不能盲目切除膽囊，也不得草率的保留膽囊，要根據患者的具體情況嚴格把握手術適應征，遵循“治病第一、保留器官功能第二”的原則選擇合適的治療方法。