嚴(yán)重pilon骨折的手術(shù)治療相關(guān)思考

羅亮

【中圖分類號(hào)】 R683.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-030-01

說(shuō)到骨折，大家并不陌生，而要提到Pilon 骨折，就會(huì)有不少人不在了解。Pilon 骨折指脛骨遠(yuǎn)端擴(kuò)散到踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折[1]。它是復(fù)雜的高能量損傷，其主要表征是脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面遭受垂直暴力，致使脛骨遠(yuǎn)端下三分之一處與腓骨遠(yuǎn)端發(fā)生粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)面出現(xiàn)嵌壓、破碎裂，同時(shí)存在骨缺損情況，皮膚與軟組織受到嚴(yán)重?fù)p傷[2]。

臨床治療Pilon 骨折面臨許多難題：難以復(fù)位與固定，術(shù)后切口易發(fā)生感染，皮膚出現(xiàn)壞死，有著較高的病殘率。盡管存在諸多治療難題，但是臨床在治療當(dāng)中，會(huì)區(qū)分患者骨折嚴(yán)重性等級(jí)，再結(jié)合患者機(jī)體狀況與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力，實(shí)施手術(shù)治療，利于病患關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)正常，重新構(gòu)建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

既然手術(shù)是治療pilon骨折重要手段，那么確定手術(shù)時(shí)機(jī)就是治療關(guān)鍵。那如何確定手術(shù)時(shí)機(jī)呢？下面就來(lái)介紹。

發(fā)生嚴(yán)重Pilon骨折主要是高處墜落、車禍所致，高能量暴力軸向直接于小腿踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生作用力，使得關(guān)節(jié)面發(fā)生內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)出現(xiàn)粉碎，嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，同時(shí)許多患者還有腓骨骨折，預(yù)后較差。因?yàn)檩S向暴力聯(lián)合扭轉(zhuǎn)暴力會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重?fù)p傷軟組織與破壞血運(yùn)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被打破，使得Pilon骨折患者極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。受傷8-12h后，因?yàn)殚g質(zhì)水腫會(huì)導(dǎo)致腫脹，甚至產(chǎn)生水泡，若在這個(gè)時(shí)候?qū)嵤┦中g(shù)，則極易引發(fā)傷口出現(xiàn)感染，所以，此時(shí)最好治療的段就是手法復(fù)位，維持基本力線對(duì)位，讓患肢抬高，采用外固定支架進(jìn)行牽引固定，轉(zhuǎn)變短縮畸形與非正常活動(dòng)，調(diào)節(jié)微循環(huán)，避免惡化腫脹。若皮膚產(chǎn)生皺褶或皮膚光澤消退，就表示軟組織狀況正在改變，一般來(lái)說(shuō)發(fā)生骨折后7-14d會(huì)出現(xiàn)這一現(xiàn)象，在這個(gè)時(shí)段實(shí)施手術(shù)，就不會(huì)讓軟組織同時(shí)蒙受創(chuàng)傷與手術(shù)的損傷，減少切口皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，并降低發(fā)生鋼板外露機(jī)率[3]。

雖然確定好手術(shù)時(shí)機(jī)，在實(shí)際手術(shù)當(dāng)中，為了取得更好治療效果，還需要特別注意解剖復(fù)位腓骨骨折，重新構(gòu)建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，為什么要特別留意這兩方面呢？接下來(lái)就來(lái)解答。

首先解釋解剖復(fù)位腓骨骨折的重要作用。嚴(yán)重Pilon骨折通常伴腓骨骨折，主要在于確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的核心就是復(fù)位外踝。所以，治療嚴(yán)重Pilon骨折的重要條件就是率先對(duì)腓骨遠(yuǎn)端進(jìn)行解剖復(fù)位與固定。腓骨屬于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，腓骨遠(yuǎn)端連接距骨與脛骨干骺端關(guān)節(jié)外側(cè)骨塊，復(fù)位腓骨后，就能夠復(fù)位脛骨干骺端關(guān)節(jié)前外緣和后邊的骨塊，使下肢長(zhǎng)度得以恢復(fù)，保持肢體對(duì)線，同時(shí)有助于手術(shù)當(dāng)中復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，從而提供參照點(diǎn)用于復(fù)位被壓縮的脛骨干骺端[4]。

說(shuō)完腓骨骨折的復(fù)位，就來(lái)講解重新構(gòu)建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的意義。針對(duì)發(fā)生嚴(yán)重位移的Pilon骨折，在復(fù)位腓骨后，解剖連接下脛腓韌帶的脛骨骨塊，選擇距骨的關(guān)節(jié)面當(dāng)作復(fù)位板塊，按照從外朝內(nèi)方向進(jìn)行復(fù)位。若關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)缺失嚴(yán)重，或出現(xiàn)粉碎，采用植骨和間接復(fù)位手段對(duì)粉碎的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)，在距骨的頂部置入移植的松質(zhì)骨，并壓牢壓實(shí)，以保證平穩(wěn)，避免關(guān)節(jié)腔中的碎骨塊落變成游離體[5]。植骨旨在補(bǔ)充缺損的骨，給予咬合點(diǎn)與支撐點(diǎn)用于內(nèi)固定螺釘，加大內(nèi)固定平穩(wěn)度，利于初期康復(fù)訓(xùn)練，減少發(fā)生骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)后踝骨折，按照由前向后的順序，使用一枚拉力螺釘實(shí)施垂直固定，以方便日后把內(nèi)固定取出來(lái)。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，可以運(yùn)用三葉草形鋼板或解剖鋼板實(shí)施內(nèi)固定，可以采用加壓鎖定鋼板內(nèi)固定有嚴(yán)重粉碎或骨質(zhì)疏松的患者。

前面講了手術(shù)治療Pilon骨折的時(shí)機(jī)，治療注意事宜，下面就來(lái)說(shuō)一說(shuō)具體的手術(shù)方式。

手術(shù)治療Pilon骨折患者時(shí)，會(huì)依據(jù)骨折種類，挑選不同的手術(shù)方法。

鋼板內(nèi)固定治療。此術(shù)式采用型號(hào)為AO三葉草鋼板實(shí)施內(nèi)固定，挑選患脛前的內(nèi)側(cè)行切口，順著患處骨折線，切開(kāi)骨膜，留存骨塊上的附著物。把前方的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清除干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨片與血凝塊，撬起骨折處關(guān)節(jié)面的塌陷位置，植入松質(zhì)骨，讓病患踝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)距骨以得于適度擠壓脛骨的關(guān)節(jié)面，采用克氏針固定碎骨塊。此類治療手段較為適合治療II型骨折患者，因?yàn)榇祟惢颊吖钦鄯鬯椴粐?yán)重。

針對(duì)有嚴(yán)重骨折粉碎的患者，選擇切開(kāi)復(fù)位植骨松質(zhì)骨螺釘配合克氏針內(nèi)固定治療，對(duì)患處用石膏實(shí)施外固定。針對(duì)關(guān)節(jié)面全部粉碎的患者，手術(shù)當(dāng)中，無(wú)法實(shí)施全面解剖復(fù)位，可以結(jié)合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)展開(kāi)治療。手術(shù)當(dāng)中，切除掉患處的距骨與脛骨遠(yuǎn)端殘留的軟骨面，再行植骨，采用螺釘與克氏針固定病患的踝關(guān)節(jié)。

完成手術(shù)后，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的。盡早開(kāi)展踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能訓(xùn)練，有助于修復(fù)軟骨與重新構(gòu)建關(guān)節(jié)面外形，填充骨缺損位置的肉芽組織，慢慢轉(zhuǎn)變成纖維與軟骨組織。手術(shù)后第2d，開(kāi)始用CPM機(jī)訓(xùn)練股四頭肌與膝關(guān)節(jié)功能，十分利于防止產(chǎn)生深靜脈血栓。有效被動(dòng)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，有利于加大踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，避免關(guān)節(jié)發(fā)生粘連與變僵直;主動(dòng)進(jìn)行扶拐下床不負(fù)重行走，加快靜脈回流功能恢復(fù)[6]，上述這些鍛煉都十分有利于康復(fù)。

歸納總結(jié)，針對(duì)嚴(yán)重Pilon骨折，應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨折種類與軟組織受損狀況，挑選合適手術(shù)治療方法，術(shù)后積極開(kāi)展康復(fù)鍛煉，將利于患者盡早恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]?王仲君.嚴(yán)重pilon骨折的手術(shù)治療方法以及預(yù)后效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（73）：54.

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[3]?林進(jìn)標(biāo)，駱兆配，李宇鵬，等.針對(duì)后Pilon骨折標(biāo)準(zhǔn)診斷的研究與手術(shù)方案的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2019，11（24）：96.

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[5]?朱燕輝，王祥，胡小鵬，等.分期手術(shù)治療開(kāi)放性Pilon骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（10）：1043-1045.

[6]?桂光明，曹波，張惠.Pilon骨折的三柱理論及其對(duì)于手術(shù)治療的指導(dǎo)意義[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（04）：53-56.