三年制臨床醫學專業醫學課程現狀分析及改革實踐

楊振華 邵偉杰 韓小龍

【摘 要】：針對當前我國三年制臨床醫學專業教程中三個版塊（基礎課、臨床專業課、臨床實習）人才培養情況，提出模仿國際教程改革中以課程資源整合為核心的教程系統。通過課程群構建，以培養學生實踐能力為依據，以全科醫師培養為引導、居住區為重點服務范圍，實施臨床醫學專業五大課程群與五大教程模塊構建、實驗課及選修教程改革，實訓教程系統優化等層面的研討，整合教程資源、提升學生實踐能力，為社區培育全科專才。[1]

【關鍵詞】：三年制;臨床醫學;教程情況;改革

【中圖分類號】R40【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

近段時間來，中國很多醫學院校都啟動了三年制臨床醫學專業教程系統改革，人才培養方式由以往的三版塊過渡為兩版塊（基礎、實踐），但僅僅在以科目為核心的教程模式上實施了改革，這部分改革只對基礎課與臨床課實施精講，無法擺脫傳統教程系統而單獨存在。國際上1950年啟動的以醫學教程整合為核心的教程系統改革現已處于極為核心的地位。美國哈佛醫學院開始著手進行創新改革（綜合教程規劃），把醫學與人文、基礎醫學各科目間、基礎醫學與臨床診療進行交叉研究，以知識模式為紐帶把醫學相關科目整合成一個系統。

一 傳統教程系統的缺陷

目前，三年制臨床醫學專業的教程系統盡管實施改革，但基本思路并未突破從基礎到臨床、理論到實踐的教程框架，其教學核心依然沿用生物醫學模式。

（一）教程系統模式落后

全科醫學從1980年傳到我國以后，發展極為迅速，截至2018年年底，國家已培養出一支30萬人的全科醫師隊伍，為國家深化醫改、分級診療體系建設提供了重要的人才隊伍支撐。三年制臨床醫學專業主要是培養服務社區和農村的全科醫師，中國目前全科醫師的工作內容是以“六位一體”服務為核心的，但全科醫學的教程系統依然沿用以往的臨床醫學專業系統，其知識體系依然是本科臨床醫學專業的縮編版，并未形成以全科醫學培養目標為導向的獨立教程系統，教學目標中無法體現“六位一體”的全科診療工作觀念，更缺少進行本崗服務所需的核心技能，[2]無助于培育基層必需的實用類專才。

醫學生最終要走向實踐，三年制臨床醫學專業培養的是立足基層，滿足人民基本衛生需求的全科類技術運用通才。然而醫學專業大部分教程僅著眼于教程本身，并未考慮以后的工作實踐與運用。教學中講授具體疾病時，基本是按部就班的套用定義、病因、發病情況、病理、臨床表現、輔助檢測、診療與鑒別診療這個模式實施教學，這套教學模式與工作具體情況差別很大，致使學生在畢業后邁入工作崗位，依然要進行很長時間學習與適應。

（二）實驗課與選修課設置缺少創新

教程設立依然根據基礎到臨床、理論到實踐，由淺入深、穩步推進。三年制臨床醫學專業因學制原因，教程設置上缺少變通，往往采用本科課程的縮減版。

教學中因課時所限，重教學輕實驗，甚至為完成教學目標而壓縮實驗課時，實驗課多以驗證性為主，實驗課中未完成對學生創造力探索力的培養和發現;因必修課課時所限，為完成相應培養目標，一部分學校未考慮三年制臨床專業學生的實際情況而創設大批的選修教程。[3]因教師團隊的業務能力，實驗課及選修課的設計，授課方式等多種原因，實驗課與選修教程的開設并未達到預計目標。

（三）實訓系統脫離基層醫療實際

我國全科醫師培養模式始于1999年，初步形成東部及發達地區以“5+3”為主、中西部及偏遠地區以“3+2”為主的全科醫生培養模式，為城鄉基層醫療衛生機構培養全科醫師是各類醫學院校三年制臨床醫學專業的主要辦學目標。如何為城鄉各基層醫療機構培養寬口徑，用得上的全科實用類醫師，是各類醫學類院校實訓課程必須解決好的一個大問題。現今的實訓系統是在學生大學二年級的5月份進行完理論課的期末考試，便開始以醫院為主要實訓地點的實訓期，實訓的時間從大學二年級當年的5月份至大學三年級的5月份，歷時12個月。傳統的實訓教學就是安排學生到二級以上的醫院進行輪轉科室，通常是內科3個月、外科2個月，婦科2個月、兒科2個月、急診科1個月、重癥科1個月及傳染病科1個月，醫院根據實訓大綱，由相關科室進行相關實訓考核。這種實訓考核系統看似面面俱到，但最大不足是忽略臨床專科醫師與全科醫師培養的差異，忽視全科醫師是以社區衛生服務工作為主的六位一體工作模式。

（四）畢業考核未與國家醫師資格考試相關要求保持一致

現行的國家醫師資格考試分為實踐技能考試和理論考試兩部分，考生應在醫院試用期滿1年后以醫院為單位報考醫師資格考試。而實踐技能考試是考生參加醫師資格考試的第一部分，實踐技能考試不合格則不允許參加理論考試。

現今大部分醫學院校對于三年制臨床醫學畢業生的畢業考核采取畢業理論考試和醫院實訓考核相結合的制度。畢業理論考試在學生實訓返校后一周內進行，以內外婦兒常見病為考試范圍，考試以選擇題、填空題、簡答問答題形式出卷，這種考試形式與國家醫師資格考試以五選一為主的選擇題考試形式相差很大，不利于學生以后的職業發展;而實訓部分的培養則完全或大部分依賴于實習醫院，造成學校在實訓教學管控方面存在一定程度脫節。

二 三年制臨床醫學專業教程系統改革策略

（一）突破傳統模式制約，以課程群構建完成教程系統模塊

現行以科目為核心的教程系統有利于學生體系化地解讀理論，卻無助于學生化解基層衛生崗位中多科目交叉性臨床問題。依照國際上教程系統改革目標，以課程群為核心，整合教學資源，構建三年制臨床醫學教程系統，把有關內容與有共同教學規律的幾門課程進行計劃整合，融合一體組成相關的課程群。通過課程群內部的整合，處置好教程間的相互關聯，避免重復工作，強化基礎醫學與臨床醫學教程的結合。[5]將臨床醫學專業的科目整合成五個課程群，第一是醫學基礎知識課程群，包括人體解剖學、病原微生物學、組織胚胎學;第二是臨床與基礎相融合的課程群，包含臨床生理學、臨床生物化學、臨床病理學、臨床免疫學，臨床藥理學等;第三是臨床專業課程群，包含內科、外科、婦產科、兒科、傳染病、五官科學、中醫學、精神病學等。第四是醫學技術課程群，包含診斷學基礎、影像學等;最后是醫學人文學課程群，包含衛生法規、醫學倫理學、醫學心理學、社區衛生服務等。[6]

在臨床醫學專業的科目整合成五個課程群的基礎上，構建符合全科醫學與社區診療崗位能力需要為目標，以體系為線索，以臟器教學為重要內容，以課題為核心的教程模塊，即醫學基礎模塊，系統疾病診療模塊，臨床應用技術模塊、醫學人文素養模塊、社區衛生服務模塊。

醫學基礎模塊又分為基礎醫學知識和臨床基礎兩個子模塊。基礎醫學知識模塊主要以醫學基礎課程群的科目為主，包括人體解剖學、病原微生物學、組織胚胎學，奠定醫學生基本的知識框架;臨床基礎模塊以臨床與基礎相融合課程群的科目為主，包含臨床生理學、臨床生物化學、臨床病理學、臨床免疫學，臨床藥理學等，此模塊的課程都可以與臨床具體病例相結合，授課過程中采取案例教學，激發學生興趣，在相關臨床應用中講授基礎知識，強化課堂授課效果。

系統疾病診療版塊以臨床專業課程群科目為基礎，臟器為線索，以系統為綱目，依照形態機能、病痛診療的框架構建知識系統，突破基礎與臨床、臨床各科目間的限制，依照全科診療的程序來創設教程;臨床應用技術模塊是醫學技術課程群科目為基礎，以常用的診斷方法和實驗室檢查為綱目，將各科目常見病及適應癥融入到檢查技術中去;以疾病帶動相關檢查技術的理解與運用。

醫學人文素養模塊分為醫學人文和綜合素養兩個子模塊，醫學人文模塊是為滿足學生將來的崗位工作中所需要的職業自覺性、團隊合作、人際交流與醫患溝通、衛生法規、醫院管控與心理學等實際需要所設計;綜合素養模塊涵蓋語文、英語、計算機、體育等教程，并將社區診療服務中醫院公共衛生管控系統的基本操控融合到計算機教程中，將科學健康運動結合到體育教學中;[7]社區衛生服務模塊是基于中國基層社區衛生服務的需求而設立，學生應熟悉社區診療中全科醫學的基礎理論與基礎技能，掌握全科診療的醫療思維模式與社區基層診療服務“六位一體”的工作模式，提升其對社區常規健康難題與疾病預防控制能力。

（二）以培養學生動手能力與創造力、提升自身綜合素質為目標，完成實驗課與選修課教程創新改革

依照教學對象立足于社區全科崗位的實際情況，變更傳統的實驗教學模式，將醫學理論教程和實驗教學課時比值從5：1比例增大到3：1。將分散于各個科目中的試驗項目變更為三個實驗模塊：醫學形態學實驗模塊、醫學機能學實驗模塊、病理學和分子生物學實驗模塊。醫學形態學實驗模塊主要觀察性描述性實驗為主，涵蓋人體解剖學、組織胚胎學、病原微生物學等課程;醫學機能學實驗模塊主要以動態性，驗證性實驗為主，涵蓋臨床生理學、臨床免疫學，臨床藥理學等臨床基礎學科實驗;病理學和分子生物學實驗模塊以病理生理學、病理形態學及生物化學相關實驗為主，著重考察學生的觀察能力，比較探究能力及綜合實驗能力;實驗課教程改革要以實驗教程三大模塊為基礎，加強學生動手能力的培養與科研創造力的培育，通過醫學實驗的基本操作來不斷深化對醫學理論的認識和思考。

選修課教程改革要以拓展知識面，強化前沿、新興交叉科目相關研究為切入點，建立與素質培養相對應的選修課系統。選修課課程的設置要堅持以學生需求為中心，以提高學生綜合素質為導向，課程設置前要和學生進行充分溝通交流，進行調查問卷，真正了解新時代學生的心聲與需要，建立起深受學生歡迎，切合學生今后實際需要的選修課程系統。學校可適度縮減醫學技術模塊及醫學人文素養模塊相關必修課課時，開設醫學前沿技術及公共人文類選修課。醫學前沿技術類選修課以醫學前沿技術為主線，以臨床為導向，提高學生臨床興趣和探究能力為目的，進行相關選修課的設置;公共人文類選修課則是把人文學科與醫學學科有關課程互相滲透，以培養學生的人文素質與職業道德為初衷進行相關選修課的布局。[8]

（三）以全科醫師培養為引導、社區為基礎，完成實訓系統改革

實訓系統改革就要嘗試將傳統“學校教育+醫院實習”的醫學人才培養模式逐步過渡到“學校教育+二級以上醫院實習+社區衛生服務中心實習+疾病防控中心實習”的培養模式。二級以上醫院實訓要讓學生掌握對常見病（含急癥）、相關疑難病及常見重癥的規范化診療及分診能力，實訓一般安排6個月，即內科2個月、外科1個月，婦科兒科1個月、急診急癥科1個月，中醫科1個月;此期間實習主要為畢業實踐考核及畢業后醫師資格實踐技能考試打基礎。

社區衛生服務中心實訓就是讓學生掌握社區人群常見病診療、慢性病的醫療康復、高危人群干預、社區健康教育、免疫接種及計劃生育等相關技能，實訓一般安排5個月，具體分配如下：常見病診療2個月（內科1個月，外科婦科兒科1個月）、慢性病健康管理及高危人群干預1個月、中醫藥及康復醫學1個月、社區健康教育預防接種及計劃生育1個月;此期間實訓主要是立足于基層，讓學生掌握社區衛生服務的基本知識和相關技能。

疾控中心實訓一般1個月，全科醫師作為社區居民健康的守門人，一旦出現突發公共衛生事件，全科醫師都是最早接觸相關患者并或者第一手信息，疾控中心實訓就是為提升學生們作為全科醫師處置突發公共衛生事件的能力，掌握在突發公共衛生事件中報告分析相關程序及自我防護相關能力。

以國家醫師資格考試為遵循，構建科學高效的畢業考核系統

國家醫師資格考試是臨床醫學專業學生就業所必需的通行證，臨床醫學專業教程改革的初衷也是讓學生盡快通過資格考試，實現擇業就業。而畢業考核系統對學生學習實訓有重要的導向作用，實現畢業考核系統與國家醫師資格考試的高度契合，是應用型學科人才培養的最終目標。

三年制臨床醫學專業因就業率偏低，許多學生在實習階段都在準備專升本考試，專升本考試科目是生理病理及英語，和學生實訓階段所學內容脫節。醫院及帶教老師因繁忙的臨床診療對實習生的管理也不可能像學校一樣嚴格，導致學生實訓階段人才培養質量有所下降，學校只有以國家醫師資格考試為導向建立畢業考核系統，才能倒逼學生們重視臨床實訓，保證人才培養質量。

畢業考核系統仿照國家醫師資格考試形式，分為實踐技能考核與筆試考試兩部分。實踐技能測試建立試題庫，試題來源以近二十年醫師資格考試助理醫師實踐技能操縱真題為基礎，至少保證題庫中選擇題題量不少于500道，其相似相關考點的自編考題不少于500道。學生采用隨機抽簽方式進行考核，實踐技能考核滿分100分，模擬醫師資格實踐技能考試分為三站，第一站考核臨床思維能力，分值60分計時40分鐘，包括心肺聽診8分、心電圖診斷7分、影像診斷6分、病史采集15分、病例分析22分和醫德醫風2分計六大部分;第二站是臨床體格檢查分值20分計時15分鐘;第三站是臨床基本操作分值20分計時10分鐘;實踐技能考核以60分為及格線，第一次考核不及格允許補考一次，補考不及格則不得參加畢業筆試考試，延緩畢業。

畢業考核系統筆試部分建立計算機試題庫，試題來源以近二十年醫師資格考試助理醫師筆試真題為基礎，至少保證題庫中選擇題題量不少于6000道，相似相關考點的自編考題不少于6000道。測試采用電腦按照相關科目占分比值自選習題，每次選題300道，分為基礎知識筆試和臨床知識筆試，每場150題計150分，時間150分鐘。筆試成績以兩門合計180分為合格線，允許補考一次，補考不及格則延緩畢業。

結束語：

綜上所述，以構建五大課程模塊進行三年制臨床醫學傳統教程改革，以培養學生創作力、提升學生綜合素質進行實驗課和選修課改革，以全科醫師培養為引導創新實訓模式，以國家助理醫師資格考試為遵循構建實戰化畢業考核系統，四大舉措建立起面向基層的全科醫師人才培養模式，這是三年制臨床醫學專業教育教程改革的重大意義，也是對全科醫療專才培養方式的重要補充。這項改革會深入提升三年制臨床醫學專業的人才培養質量，培養出適應基層醫療衛生服務需求的實用型全科醫生，為卓越醫師教育培養規劃提供有益的經驗探索。

參考文獻

[1] 高越明.中國臨床醫學高等教育機構調查問卷對臨床醫學人才培養的若干啟示[J].浙江醫學教育，2019，18（6）：1-3.

[2] 崔慧林，謝建山，張軒萍，等.臨床醫學專業基礎醫學整合課程實施與初步評價：以山西醫科大學為例[J].中華醫學教育探索雜志，2019，18（10）：982-985.

[3] 楊瑾，王知非，王倩倩，等.多倫多大學醫學院臨床醫學專業課程體系改革對我國高等醫學教育的啟示[J].浙江醫學教育，2019，18（4）：1-3.1672-0024.2019.04.001.

[4] 梁鋼.臨床醫學專業藥理學課程融合臨床知識和科研創新的教學方式探討與實踐[J].教育教學論壇，2019，（43）：168-169.

[5] 孫麗萍，張梅，南德紅，等.醫學院校信息技術類課程改革探索——以《機器學習與臨床決策》為例[J].教育教學論壇，2019，（48）：111-112.

[6] 沈昕，楊慧敏，文學明，等.BOPPPS教學模式結合基于案例學習教學方法在臨床醫學概論課程教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2019，39（5）：362-366.

[7] 劉瑞婷，趙文星，石曉峰，等.在臨床醫學專業課程中開展思政教育途徑探討——以菏澤醫學專科學校為例[J].科教導刊，2019，（20）：58-59.