重癥肺炎的診斷和治療

謝波

【中圖分類號】R563【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

肺炎的嚴重程度取決于局部炎癥程度、肺部炎癥散播及全身炎癥的反應程度。如果肺炎患者表現出嚴重的低氧血癥，或者是急性呼吸衰竭，需要通氣支持，或者是伴有低血壓、休克等循環衰竭表現，以及其他的器官功能障礙，判定為重癥肺炎。關于重癥肺炎，盡早診斷，方可盡早治療。

一 重癥肺炎的診斷

（一）重癥肺炎診斷標準

關于重癥肺炎，現目前一般采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判斷標準進行診斷。符合以下1項主要標準或者是至少3項次要標準，便可確診：（1）主要標準：①氣管插管，需要機械通氣;②感染性休克，液體復蘇后，仍然需要血管活性藥物治療。（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250mmHg;③多肺葉浸潤;④意識障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮≥20mg/dl;⑥白細胞減少癥（WBC<4×109/L）;⑦血小板減少癥（PLT<100×109/L）;⑧體溫降低，中心體溫低于36℃;⑨低血壓，需要液體復蘇。

（二）重癥肺炎診斷的輔助檢查

實驗室檢查：（1）降鈣素原（PCT），是細菌早期的診斷指標，顯著升高對全身重度感染性疾病具有較高的特異性，可用于早期預測重度感染，指導抗菌藥物治療。（2）C反應蛋白，其水平大于10mg/L提示急性炎癥反應，可用于評估病情嚴重程度，也可判斷預后。（3）凝血功能，包括凝血四項與D-二聚體等檢查。（4）生化檢查，如肝功能、腎功能、乳酸、電解質以及血糖等，其中，乳酸>4mmol/L提示預后不佳。（5）動脈血氣分析。（6）血常規與尿常規等。

病原學診斷：（1）痰標本檢測;（2）病毒分離;（3）真菌微生物檢測;（4）肺炎支原體分離培養;（5）肺泡灌洗。

影像學檢查：（1）正側位X片檢查，如果受到體位限制，以及不方便移動者，考慮床旁胸片檢查;（2）若是條件允許，可進一步進行胸部CT檢查。

（三）鑒別診斷

表現不典型的重癥肺炎鑒別診斷：

（1）腦炎或者是腦膜炎等。可并無咳嗽、發熱等癥狀，無典型肺炎癥狀，僅僅表現出意識不清，多見于老年重癥肺炎，有時容易誤診為腦炎、腦膜炎等。要確診，需要借助胸片檢查，提高警惕。腦炎與腦膜炎，腦CT與腦脊液檢測呈異常表現，但是，腦隱球菌感染多伴有肺部隱球菌感染，結核性腦膜炎也存在肺結核，需注意。

（2）急腹癥。容易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎以及消化性潰瘍等。此類疾病鑒別難度較大，需警惕，必須配合胸片檢查。

與肺炎表現類似的疾病鑒別診斷：

（1）肺栓塞。有時肺栓塞容易被誤診為重癥肺炎，例如，伴有發熱的肺栓塞，表現出肺部陰影、呼吸困難、胸痛、低氧血癥、白細胞增高等。診斷時，應該進行心臟超聲肺動脈評估、CT肺動脈造影等方式，明確診斷。

（2）腫瘤。如白血病肺浸潤、淋巴瘤以及肺腫瘤等，都可能出現肺浸潤影、發熱等癥狀，必要時，需要病理檢查，配合骨髓細胞學檢查等。

（3）風濕性疾病所致肺病變。例如，血管炎、皮肌炎、類風濕性關節炎以及SLE等，全身癥狀不明顯，影像學表現類似肺炎，一般可通過抗體檢測或者是組織活檢病理檢查，輔助鑒別診斷。

二 重癥肺炎的治療

（一）藥物治療

第一，抗感染治療是肺炎治療的關鍵一環。細菌性肺炎，抗菌治療包括2部分，即經驗性治療與抗病原體治療。經驗性治療，根據本地區以及本單位的肺炎病原體流行病學相關資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素進行治療。抗病原體治療，根據呼吸道或者肺部組織標本進行培養以及藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素進行治療。除此之外，根據患者年齡、有無吸入史、有無基礎病等，決定抗生素以及給藥方式等。重癥肺炎，尤其注重病原學診斷，盡早采集呼吸道標本，進行血培養與血清學檢測等，明確病原體，對癥治療。

第二，重癥肺炎，首選廣譜強有力的抗菌藥物，且給藥足量，建議聯合用藥。對于社區獲得性肺炎，建議選擇大環內酯類+第三代頭孢菌素，或者是聯合使用廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類等藥物，若是青霉素過敏，可考慮喹諾酮類+氨基糖苷類。針對醫院獲得性肺炎，可以考慮喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌的β-內酰胺類、廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類抗生素等進行治療，必要時，可以聯合使用萬古霉素。大多數患者需要持續用藥7-10天，甚至療程更長。

（二）氧療

必要時，需要進行機械通氣，給予氧療。重癥肺炎患者，評估其血氧水平，若是出現低氧血癥，建議鼻導管或者面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。相比高濃度氧療，無創通氣可降低氣管插管率與病死率，更快改善氧合指數，以免發生多器官衰竭，降低感染性休克發生率。伴有ARDS的重癥肺炎患者，氣管插管后，建議小潮氣量機械通氣。重癥肺炎患者，合并有ARDS，經常規機械通氣治療并不能改善，則需要體外膜肺氧合（ECMO）治療。ECMO的適應癥如下：（1）可逆性的呼吸衰竭，伴有嚴重低氧（氧合指數<80mmHg，或者是高水平PEEP輔助通氣6小時未能糾正低氧血癥）;（2）酸中毒嚴重失代償患者（PH值低于7.15）;（3）太高的平臺壓（如<35-45cmH2O）。

（三）化痰

配合痰液引流處理，必要時，吸入氨溴索以及濃鹽水，達到化痰的目的。

（四）支持治療

患者長時間臥床，嚴重影響營養物質攝入，當患者出現高熱等癥狀時，還可能增加能量消耗。此時，氨基酸、脂肪乳以及葡萄糖交替靜脈點滴治療，對重癥肺炎患者是非常重要的，滿足患者的機體能量需求，促進患者早日康復。

（五）糾正休克

重癥肺炎患者如果出現休克癥狀，建議及時抗休克治療，密切觀察心率、血壓以及血氧飽和度等生命體征，根據病情，給予抗休克藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺以及阿拉明等。若是出現膿毒性休克，需根據痰液培養與藥敏結果，配合敏感抗生素治療。

（六）糾正心力衰竭

感染，尤其是呼吸系統感染，容易導致心力衰竭。心力衰竭容易引起胸腔積液，加重肺功能損害。故此，治療過程中，還應該積極糾正心力衰竭，緩解肺水腫癥狀，減輕胸腔積液，改善重癥肺炎患者的呼吸功能。其中，實際治療中，我們可以選擇利尿劑、環磷腺苷葡胺以及乙酰毛花苷等抗心衰藥物治療。

總之，重癥肺炎在臨床比較常見，發病率高，我們一定積極診斷，注意鑒別診斷，明確診斷后，盡早根據病情治療，控制病情，改善預后。