胸腹腔鏡下胸內吻合術與頸部吻合術治療胸中下段食管癌的近期療效分析

李劍 童希文 汪坤 廖進勇

我國食管癌發病率居全球首位，男性發病率和死亡率均高于女性[1]。外科手術是食管癌治療的主要方式。傳統開胸食管癌根治術創傷大、并發癥多，微創食管癌手術治療效果相近且損傷更小，逐漸成為食管癌治療的新趨勢[2]。胸腹腔鏡下食管癌胸內吻合術(Ivor-Lewis)和頸部吻合術(McKeown)是微創食管癌手術的兩種方式，McKeown是臨床食管癌切除的主流術式，術后吻合口漏及喉返神經損傷是臨床手術的難題之一[3]。Ivor-Lewis手術需要擴大胸部切口、手術操作費時且不易掌握，在臨床使用中受到局限[4]。本研究對兩種手術方式的近期療效進行比較。

對象與方法

一、對象

2016年2月～2018年4月我科收治的胸中下段食管癌病人110例，按照手術方式分為兩組，Ivor-Lewis組52例，行胸腹腔鏡Ivor-Lewis術治療，McKeown組58例，行胸腹腔鏡McKeown術治療。Ivor-Lewis組男30例，女22例，年齡22～73歲，平均年齡(41.17±8.14)歲；病變部位：中段39例，下段13例；術前T分期：T1/T2期(臨床T1與T2難以準確區分，合并為T1/T2)23例，T3期29例；術前N分期：N0期28例，N1期24例；術前M分期：M0期52例。McKeown組男34例，女24例，年齡25～76歲，平均(41.83±8.89)歲，病變部位：中段41例，下段17例；T分期：T1/T2期25例，T3期33例；N分期：N0期30例，N1期28例；術前M分期：M0期58例。兩組病人性別、年齡、病變部位與分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合食管癌診斷標準[5]；(2)病灶位于胸中下段食管；(3)術前綜合診斷腫瘤無轉移；(4)術前分期為T1～3，N0～1，M0的病人。排除標準：胸腹腔粘連需開放手術者；侵犯范圍廣，腔鏡手術困難者；合并哮喘等肺部疾病，單肺通氣不耐受者。

表1 兩組病人圍術期指標比較

二、方法

1.手術方法：兩組病人術前采用胃管胃腸減壓，全身麻醉，胸部操作時保持單肺通氣。Ivor-Lewis組：先進行腹腔鏡操作，采用五孔法游離并制作管狀胃；腹部完成后改左側俯臥位行胸部操作，采用四孔法游離食管，清掃淋巴結，食管游離后經主操作孔進荷包鉗，以距離腫瘤邊緣5 cm的位置進針，選擇遠端切開食管，放置抵釘座，收緊縫線打結，取出腫瘤。經胃底部，置入圓形吻合器，行胃食管端側吻合，閉合胃殘端，懸吊管胃；放置引流管，關閉切口。McKeown組：先進行胸部操作，采用三孔法游離食管，清掃周圍淋巴結；胸部操作完成后改仰臥位腹部操作，同Ivor-Lewis組制作管胃，同時進行頸部操作，顯露頸段食管并向左上方牽引胸段食管，拉出并切除胸段食管，近端使用荷包鉗夾后置入抵釘座，選擇圓形吻合器完成食胃管吻合并加固；放置空腸營養管和胃管，管胃殘端縫合后引流縫合。

2.觀測指標：比較兩組病人圍術期手術相關指標及并發癥發生情況，并進行為期6個月的術后隨訪。通過MSCT結合MRI影像學檢測確診淋巴結轉移和腫瘤復發情況；術前和術后10天使用肺功能測定儀評估兩組病人肺功能變化，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%預計值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)；以食管癌病人補充量表(EORTC QLQ-OES18)對兩組病人術前、術后4周的生活質量進行評價。

三、統計學處理

結 果

1.兩組病人圍術期指標比較見表1。結果顯示，兩組病人手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間、術后胸管拔除時間等圍術期指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.兩組病人的近期療效比較見表2。兩組病人術后6個月淋巴結轉移和腫瘤復發情況比較差異無統計意義(P>0.05)。

表2 兩組病人的近期療效比較(例，%)

3.手術前后兩組病人肺功能相關指標比較見表3。兩組病人術前肺功能各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后10天兩組病人FEV1/FVC、FEV1預計值、PaO2、SaO2顯著低于術前(P<0.05)，但兩組間各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 手術前后兩組病人肺功能相關指標比較

表4 兩組病人并發癥發生情況(例，%)

表5 兩組病人生活質量比較(分)

4.兩組病人并發癥發生情況見表4。Ivor-Lewis組病人肺部感染、吻合口狹窄、吻合口漏、喉返神經損傷的發生率低于McKeown組(P<0.05)；兩組乳糜胸、心律失常、胃排空延遲等發生例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

5.兩組病人生活質量比較見表5。兩組病人術前EORTC QLQ-OES18各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后4周Ivor-Lewis組病人進食困難、咳嗽、言語評分顯著低于McKeown組(P<0.05)；兩組病人術后4周進食困難顯著低于術前(P<0.05)，反流、咳嗽、言語評分顯著高于術前(P<0.05)。

討 論

Ivor-Lewis術與McKeown術是食管癌手術的常用術式，不同手術路徑對并發癥發生率、術后生活質量及淋巴結清掃范圍均有一定影響。胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis術是由傳統右胸、上腹兩切口手術改進而來，近年來在治療胸中下段食管癌手術中發揮作用[6]。如何根據病人的實際情況，選擇合適的手術方式，保證近期療效的同時減少術后并發癥的發生是臨床醫師面臨的新課題[7-8]。

本研究結果顯示，兩組病人手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目等圍術期相關指標方面比較差異無統計學意義，術后6個月兩組病人淋巴結轉移和腫瘤復發情況相近，說明兩種術式均對胸中下段食管腫瘤有良好的效果。淋巴結清掃數目是評估食管癌外科手術效果的重要指標之一，規范且合理的清掃是提高治療效果的關鍵，在腔鏡輔助下進行手術可為術者提供更好的視野，可清晰地顯示血管和淋巴管，避免了清掃過程中對局部外侵的腫瘤和淋巴結的盲目分離，減少對于機體額外的損傷，更利于淋巴清掃。有研究顯示，微創Ivor-Lewis術在胸中下段食管癌的治療中效果更優，能顯著減少肺部感染、吻合口漏等并發癥的發生率[9]。本組病人腔鏡Ivor-Lewis術的肺部感染、吻合口狹窄、吻合口漏、喉返神經損傷的發生率低于McKeown術，與研究結果相符[10]。Penathur等[11]研究認為，采取胸內吻合可切除因缺血壞死的胃底，減少吻合口張力，降低吻合口漏的發生概率。Ivor-Lewis胸內吻合雖然操作難度比頸部吻合難度大，且風險高，但因為該術式是胸內吻合，減少了胸廓出口對管胃和血管弓的壓迫。此外，因胸腔空間大，可較好地保證吻合口的血液供應，同時還可減少對于頸部喉反神經的壓迫損傷，因而降低了吻合口狹窄的發生率。頸部吻合術中部分病人存在喉返神經損傷，進而引發病人誤吸及咳嗽，增加肺部感染的發生風險；同時，McKeown術吻合口在頸部，病人術后的咳嗽排痰容易對吻合口造成一定程度的刺激，導致吻合口疼痛以及吻合口漏，降低自主排痰依從性，增加肺部感染的風險[12-13]。

食管癌手術術后返流的原因包括防止反流的胃食管括約肌被切除、持續的胃酸分泌以及食管清除機制的惡化等，此外，受胸腔負壓的影響，胃內容物更容易反流到食管[14]。本研究發現，兩組病人術后4周吞咽、進食困難、反流、咳嗽和言語障礙均得到顯著改善，但Ivor-Lewis組病人進食困難、咳嗽、言語障礙情況優于McKeown組，說明兩種微創手術對食管癌病人的臨床癥狀均有較好的改善效果，Ivor-Lewis改善效果更優，分析原因可能是食管癌手術后早期病人的胃容積縮小導致更容易產生飽腹感，而Ivor-Lewis組并發癥例數更少，吻合口位置更低，對術后進食的影響更小，效果更好；同時該術式還避免了頸部吻合造成的喉返神經損傷，減少了聲帶麻痹所致的誤吸和排痰障礙，加上肺部感染并發癥減少，肺功能恢復更好，降低了咳嗽的發生幾率。但由于兩種術式均存在胃食管括約肌切除、食管清除機制破壞等問題，術后4周病人反流現象加劇，反流又會進一步加重病人咳嗽。通過本次研究術者得出體會，開展胸腹腔鏡Ivor-Lewis術式需要一定的開展微創McKeown手術的經驗，熟悉腔鏡下解剖、縫合以及器官保護的操作要領才能充分發揮其微創優勢。