電視胸腔鏡下膿胸清除術治療慢性結核性膿胸的臨床療效

陳 海 徐先全 徐 寧 章 恒 簡俊嶺 閔旭紅

慢性結核性膿胸多呈包裹性，是臨床上常見的嚴重呼吸系統疾病，慢性結核性胸膜炎或空洞病程遷延，破潰入胸腔，引起結核性膿胸，病程超過6周者，膿腫周圍易形成增厚纖維板，伴肺不張，內科抗結核藥物治療或胸腔引流療效有限，患者常需要外科行胸膜纖維板剝脫術治療[1]。既往結核性膿胸常采取開胸手術治療，雖然療效確切，但是創傷大，患者恢復緩慢[2]。近年來，電視胸腔鏡在胸腔疾病的診療中逐步開展，技術的成熟、微創和小損傷的理念為患者所接受[3]。安徽省胸科醫院胸外科2012年1 月至2017 年12月收治慢性結核性膿胸43例，其中22例使用電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術，取得了較為滿意的近期和遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2017年12月在安徽省胸科醫院胸外科治療的43例慢性結核性膿胸患者，年齡22～68歲，平均(36.21±6.72)歲；女性17例，男性26例。按照手術方式的不同，將患者分為對照組(21例)與觀察組(22例)。對照組行常規開胸手術治療，觀察組采取電視胸腔鏡手術治療。兩組患者年齡、性別等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均經正規抗癆治療，療程4周左右，43例患者術前病變基本穩定，發熱、胸悶、消瘦、盜汗、心悸和呼吸功能降低等全身中毒癥狀有效控制。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①有結核性胸膜炎病史者；②臨床癥狀表現為胸痛、氣短、消瘦等；③胸部叩診局部實音或濁音者；④CT檢查示胸膜腔囊性積液、肺受壓，胸膜腔穿刺抽出膿性液體者；⑤術后病理學診斷結核性膿胸者。排除標準：①有心、腦、腎、肝等重要器官嚴重功能障礙者；②合并有支氣管擴張或狹窄、結核空洞和肺纖維化等者。本研究獲安徽省胸科醫院醫學倫理委員會批準，患者對該研究知情同意。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 患者采取常規的膿胸纖維板剝脫術，手術步驟如下：患者行全身麻醉、雙腔氣管插管，采取健側臥位、單肺通氣。根據患者術前胸部CT定位確定膿腔位置，常規開胸，切口長10～30 cm，電刀切開膿腔壁，吸凈膿液，清除膿腔壁干酪樣壞死物和結核肉芽腫結構，游離并鈍性剝離增厚的壁層胸膜，沿表面“十字形”切口分離剝除胸膜與纖維板，使肺復張；再慢慢剝除肋膈角、膈肌表面的纖維結締組織，使得膈肌恢復運動，最后，充分清洗胸腔并止血，在膿腔最低處放置引流管，確定肺復張，縫合切口，術后患者應用哌替啶緩釋鎮痛泵進行鎮痛。患者拔除引流管指征：術后連續3 d患者的引流量≤50 mL/d，影像學顯示肺復張良好，無積氣或積液，見圖1～3。術后，患者繼續進行正規抗癆治療≥1 年。

圖1 開胸手術術前CT，膿胸、肺不張

圖2 開胸手術術中，剝離纖維板

圖3 開胸手術術后CT，肺復張

1.3.2 觀察組 患者行全身麻醉、雙腔氣管插管，按照術前胸部CT圖像，電視胸腔鏡的觀察孔靠近膿腔最低位，直徑1～2 cm切口，切開皮膚，緊貼胸壁鈍性剝離皮下組織和肌層，根據實際需要擴大切口，充分分離胸膜腔，探查膿腔并放置電視胸腔鏡套管。按照觀察孔所見確定操作孔切口，插入器械，吸除膿液，提起纖維膜，小心剝離，清除腔壁纖維層的結核肉芽組織和干酪壞死物，使肋床顯露，游離肺粘連，再使肺膨脹，術中注意觀察肺表面有無漏氣，漏氣處需要間斷縫合。若病變為多發的包裹性膿胸，可按照術前CT影像學資料，逐個清除包裹性膿腔，并分離肺表面胸膜纖維，膨脹肺組織；若患者肺組織纖維板粘連較為嚴重，可進行多處“#”字形切口，并沿著肺組織葉間裂剝離；若膿胸病變近大血管處，應細致耐心的剝離該處纖維板，力避血管破裂,見圖4～6。關胸前，反復用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。術后，放置引流管、哌替啶緩釋鎮痛泵鎮痛、拔除引流管、抗癆等治療與開胸手術組相同。

圖4 電視胸腔鏡手術術前CT，膿胸、肺不張

圖5 電視胸腔鏡手術術中，剝離纖維板

圖6 電視胸腔鏡手術術后CT，肺復張

1.4 評價指標 臨床恢復情況：①顯效，患者胸痛、氣短臨床癥狀完全消失，肺復張完全，未見胸膜增厚；②有效，患者臨床癥狀基本消失，肺不完全復張，胸膜增厚減輕；③無效，患者臨床癥狀無好轉，肺無復張，胸膜仍然增厚。記錄兩組患者手術資料和隨訪指標，近期指標：包括患者手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、術后哌替啶用量、拔除引流管時間及術后住院時間。43例患者均獲得完整隨訪，無剔除和脫落病例，隨訪期限為術后1年。遠期指標：觀察兩組患者肺結核復發率和肺功能恢復情況。

2 結果

2.2 兩組患者近期療效比較 兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術中失血量、術后3 d引流量、術后拔管時間及住院時間、術后使用哌替啶量比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期臨床療效比較

2.3 兩組患者遠期療效比較 隨訪1年，兩組患者均無死亡病例，影像學檢查顯示，肺復張良好，無胸膜腔積液，無復發性膿胸。兩組患者術后1年的肺活量、第1秒肺活量、肺總量均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前、治療后的肺功能恢復指標及差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能恢復情況比較

3 討論

目前，結核病發病呈上升趨勢，結核分枝桿菌侵及胸膜，引起胸膜炎、胸腔積液，病程遷延可引起結核性膿胸，嚴重影響生命安全[4]。Xiong等[5]總結其形成的原因有：未能早期及時有效的治療結核性胸膜炎、結核空洞、脊柱結核形成椎旁膿腫的直接蔓延；病理進程中，炎癥致胸膜纖維素沉著，若未能獲得有效控制，病變超過6周，可增厚形成纖維板，導致肺不張，肺功能下降，引起支氣管胸膜瘺和胸廓塌陷等嚴重并發癥。治療中，韋林等[6]指出，病程超過6周的慢性結核性膿胸需行外科手術治療，清除病灶和膿腔，防治胸廓和脊柱畸形，恢復肺功能。本組43例結核性膿胸患者病程遷延，患者的臨床表現、胸部CT影像學檢查和病理學特點均符合上述特點，內科抗癆治療效果不佳，病程超過6周，患者發熱、胸悶明顯，獲確診為慢性結核性膿胸轉入胸外科治療。

目前，在臨床上，慢性結核性膿胸治療主要手段是胸膜纖維板剝脫術，聯合胸腔閉式引流術，術后患者并發癥發生率低于常規保守治療[7]。本研究中，43例膿胸患者經過手術治療后，臨床均有效。常規開胸手術雖然可充分暴露膿胸，直視下剝離胸膜纖維板，但出血多，創傷大，術后患者胸痛劇烈，恢復緩慢；而電視胸腔鏡手術微創，有利于患者術后機體恢復[8]。經過長期電視胸腔鏡手術訓練，利用該技術治療結核性膿胸進步很快，手術時間與傳統開放手術時間相差無幾。在開胸手術中，對于胸膜腔底部和頂部膿腫，由于視野暴露不夠，易損傷周圍小血管，且止血困難，術中出血量增多；而電視胸腔鏡的監視器可以將局部結構圖像放大，可移動LED冷光源照明系統，膿胸局部改善顯示，可有效防止血管損傷和止血[9]。應用電視胸腔鏡，結核性膿胸患者術后引流時間縮短，總引流量明顯降低。同時，由于手術創傷輕，術后患者疼痛明顯減輕，故鎮疼藥哌替啶的用量明顯減少。電視胸腔鏡微創優越性，患者恢復加快，縮短了術后住院時間；使得患者依從性明顯增加，近期臨床療效改善明顯。表明兩組手術治療結核性膿胸，均有效恢復患者肺功能。

慢性結核性膿胸患者臟、壁胸膜間有大量纖維母細胞增生，降低了患者肺功能和肺順應性，增厚的胸膜纖維板收縮，引起縱隔移位，心肺受壓，導致患者呼吸困難、心悸等臨床癥狀[10]。臟層胸膜纖維板的剝脫、肺復張和肺功能是評價手術成功與否的關鍵指標[11]。本研究證實，電視胸腔鏡手術中由于擴大視野，更容易徹底清除膿胸病灶、剝離胸膜表面增生的纖維膜、充分膨脹肺組織、恢復胸廓寬度，改善肺功能。

總之，電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸療效滿意，可有效清除膿腫，改善肺功能和臨床癥狀，縮短恢復時間，提高患者生活質量。