魏氏鼻咽通氣道在鼾癥患者氣管插管前經(jīng)聲門上噴射通氣中的應(yīng)用效果

莊海濱 朱燕華 莊美平 施志波

現(xiàn)代的生活中，鼾癥越來越常見，臨床研究[1]表明，鼾癥患者常存在上呼吸道結(jié)構(gòu)變異，容易發(fā)生氣道梗阻，導(dǎo)致面罩通氣困難和氣管插管困難，一旦發(fā)生面罩通氣困難，處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生缺氧窒息而導(dǎo)致腦缺氧性損傷，甚至發(fā)生死亡。對無牙齒患者麻醉誘導(dǎo)后呼吸暫停患者經(jīng)鼻腔插入魏氏噴射鼻咽通氣道進(jìn)行聲門上噴射通氣，能提供良好的通氣效果[2]。本研究擬評價(jià)魏氏聲門上噴射通氣用于鼾癥伴有肥胖的患者氣管插管前通氣的效果，為臨床麻醉提供參考，增加面罩通氣困難患者的通氣處理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1～11月在解放軍第九一○醫(yī)院行全麻手術(shù)伴有鼾癥的50例患者為研究對象，男性39例，女性11例，年齡34～67歲，ASA I或Ⅱ級，Mallampati分級Ⅱ～Ⅲ級，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 28～32 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為魏氏聲門上噴射通氣組(W組)與面罩通氣組(M組)，每組25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外鼻腔腫瘤、鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔易出血等不宜經(jīng)鼻插入鼻咽通氣道者；②張口度、甲頦距離等不同因素引起的困難氣道者；③其他面罩通氣困難對研究影響者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 W組患者右側(cè)鼻腔用麻黃堿滴鼻液進(jìn)行滴鼻縮血管，于麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)鼻腔插入魏氏噴射鼻咽通氣道(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)進(jìn)行聲門上噴射通氣，插入深度為耳垂到鼻翼的距離，噴射通氣機(jī)設(shè)定壓力為15磅力每平方英寸(pounds per square inch,PSI)(1 PSI=6.895 kPa)，頻率為15次/分；M組患者誘導(dǎo)后行雙手扣面罩，麻醉機(jī)壓控模式控制呼吸，壓力15 kPa，頻率15次/分，氧流量8 L/min。通氣5 min后，行氣管插管。

患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。采用靜脈麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧去氮5 min，氧流量8 L/min，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg(廠家：宜昌人福藥業(yè)，批號：91A10401)、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg(廠家：阿斯利康制藥有限公司，批號：X19030B)、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg[廠家：上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，批號：A31190101]，5 min后氣管插管。選用合適的面罩，由主治及以上醫(yī)師采用雙手扣面罩通氣。鼻咽通氣道和扣面罩等操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，以排除面罩型號和技術(shù)操作等因素對研究結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 于給氧去氮5 min自主呼吸時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后無自主呼吸1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、4 min(T4)和5 min后插管后即刻(T5)時(shí)用超聲凸陣探頭(5 MHz，深度為21 cm，M超模式，SonoSite公司，美國)在患者右鎖骨中線與肋緣的交叉處測量膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅(因右側(cè)膈肌在腹腔內(nèi)與右肝相鄰，右側(cè)膈肌的測量數(shù)據(jù)相對于左側(cè)具有較高的準(zhǔn)確性，可以減少空腔臟器對測量值的影響)[3]，取其60 s內(nèi)平均值；同時(shí)行血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)、呼末二氧化碳分壓(partial pressure of end expiratory carbon dioxide,PETCO2)和SpO2；記錄過程中氫離子濃度指數(shù)(hydrogen ion concentration,pH)<7.25、SpO2<90%、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和HR波動(dòng)≥術(shù)前20%的發(fā)生情況，及通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、張口度及甲頦距離進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者ASA分級構(gòu)成進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅比較 兩組患者T0時(shí)膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.699,P=0.488)。W組患者的膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～T5時(shí)膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅降低(P<0.05)；分組與時(shí)間對呼吸運(yùn)動(dòng)振幅存在交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)振幅比較

2.3 兩組患者SpO2、MAP及HR比較 W組患者無一例患者發(fā)生SpO2<90%，M組SpO2<90%發(fā)生率為12.00%(3/25)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.192，P=0.074)。W組患者M(jìn)AP和HR波動(dòng)≥術(shù)前20%發(fā)生率為44.00%(11/25)，M組為52.00%(13/25)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.321，P=0.571)。

2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2比較 兩組患者T0時(shí)PaO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.969,P=0.054)。W組患者的PaO2較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～T5時(shí)PaO2降低(P<0.05)；分組與時(shí)間對PaO2存在交互作用(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2比較

2.5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaCO2比較 兩組患者T0時(shí)PaCO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.421,P=0.162)。W組患者的PaCO2較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～T5時(shí)PaCO2升高(P<0.05)；分組與時(shí)間對PaCO2存在交互作用(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaCO2比較

2.6 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PETCO2比較 兩組患者T0時(shí)PETCO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.595,P=0.555)。W組患者的PETCO2較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～T5時(shí)PETCO2升高(P<0.05)；分組與時(shí)間對PETCO2存在交互作用(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PETCO2比較

2.7 患者通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均未見氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣管損傷、咽喉部血腫等嚴(yán)重氣壓傷發(fā)生，未見聲音嘶啞、吞咽困難發(fā)生。W組患者下頜角皮膚紅腫淤青、胃腸脹氣的發(fā)生率低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

當(dāng)BMI≥28 kg/m2時(shí)，患者的軟腭及咽壁增厚、舌體肥大肥厚、面部增大、頸部肥厚，導(dǎo)致上呼吸道狹窄梗阻和面罩通氣困難[4-5]。研究[6]顯示，自主呼吸取代加壓預(yù)充氧在全麻快誘導(dǎo)氣管插管中應(yīng)用是可行的，但僅局限于對非困難氣道的研究，在困難氣道患者的應(yīng)用還具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。研究[7-8]顯示，在聲門上噴射通氣輔助下對困難氣道患者的插管應(yīng)用取得了良好通氣的效果，且在操作規(guī)范下安全性有一定的保障。

通過測量膈肌M超的振幅可以測量出膈肌運(yùn)動(dòng)波動(dòng)距離[9]，超聲已經(jīng)成為床邊檢測膈肌運(yùn)動(dòng)最為快速、準(zhǔn)確的工具[10]，人體吸氣時(shí)，肺泡擴(kuò)張，肺容積擴(kuò)大，膈肌被動(dòng)向腹腔移動(dòng)，通過M超體現(xiàn)為振幅值增大[11-12]，從而評價(jià)患者的有效通氣量。本研究中，W組患者的M超振幅大于M組，表明魏氏聲門上噴射通氣效果好于雙手扣面罩。

PaO2是指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，是反映機(jī)體缺氧的敏感指標(biāo)，主要用于判斷機(jī)體是否缺氧及其程度，同時(shí)也是評估計(jì)提氧儲(chǔ)備的指標(biāo)。在肺交換功能正常的情況下，肺部有效通氣增加，PaO2隨之增加，在氧分壓>90 mmHg，氧飽和度由氧離曲線不再隨著氧分壓的增加而增加，但PaO2會(huì)繼續(xù)隨有效通氣量增加而繼續(xù)增高，故兩組患者SpO2相差不大，但W組氧分壓高于M組，氧儲(chǔ)備更佳，機(jī)體可耐受的缺氧時(shí)間更長。PaCO2、PETCO2也是評估肺通氣功能的重要指標(biāo)。本研究中，M組患者的PaCO2、PETCO2高于W組，考慮可能由于M組有效通氣減少，致CO2在體內(nèi)蓄積，PaCO2、PETCO2分壓增大。當(dāng)魏氏聲門上噴射通氣道位置放置正確，且頻率通常相對固定，在鼾癥患者的通氣中，能顯著提高患者有效通氣量和氧分壓，增加氧儲(chǔ)備，可有效延長無自主呼吸通氣的時(shí)間，為氣管插管爭取更多的時(shí)間。

兩組患者M(jìn)AP和HR波動(dòng)≥術(shù)前20%發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明無論是面罩通氣還是聲門上噴射通氣，都對患者的疼痛刺激差異不大。兩組患者均有2例發(fā)生咽喉痛，可能是插管不適引起的，并發(fā)癥在一定范圍內(nèi)可以接受和預(yù)防。同時(shí)M組患者有4例發(fā)生下頜角皮膚紅腫淤青，可能是由于扣面罩過程中過于用力引起的局部皮膚受壓導(dǎo)致，M組有9例發(fā)生胃腸脹氣，發(fā)生率高于W組，可能是由于通氣不通暢，通氣氣流進(jìn)入胃部引起的。研究[13]發(fā)現(xiàn)，采用超聲測量胃竇部橫截面積，噴射通氣前后胃竇橫截面積和胃容積無明顯改變，也無反流誤吸。W組患者雖有發(fā)生黏膜損傷而導(dǎo)致鼻黏膜少量出血，在用麻黃素滴鼻液收縮鼻腔黏膜、石蠟油潤滑等處理后，有所好轉(zhuǎn)，且術(shù)后患者無訴不適。

綜上所述，魏氏噴射鼻咽通氣道可為鼾癥伴有肥胖患者氣管插管前提供滿意的聲門上通氣效果，且安全性較好。