剖宮產術后再次妊娠產婦分娩方式探討

王傳珍 王慧敏

據2015年相關文獻[1]報道，我國剖宮產率高達40%。剖宮產雖可以有效處理高危以及異常妊娠，臨床操作較為安全，但母嬰易存在一定的近、遠期并發癥[2]。自2016年我國全面開放二胎政策以來，剖宮產術后再妊娠的孕婦數量不斷增加。目前剖宮產術后再妊娠的分娩方式為經陰道分娩和再次剖宮產兩種，對于剖宮產術后分娩方式的選擇是目前臨床關注的重點、難點[3]。為此，本文選取剖宮產術后再次妊娠的產婦為研究對象，分析比較不同分娩方式的臨床結果，以期為此類產婦分娩方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年10月在安徽省阜陽市婦女兒童醫院分娩的剖宮產術后再妊娠的244例產婦為研究對象，根據分娩方式不同分為對照組(陰道分娩)122例和觀察組(再次剖宮產分娩)122例，兩組產婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有研究對象距初次分娩時間間隔≥2年；②初次分娩時均采用子宮橫切口；③孕周均≥36周，且僅有一次剖宮產史。排除標準：①多胎妊娠孕婦；②患有嚴重血液系統、免疫系統疾病者；③腹部外傷史或凝血功能異常者。

1.3 方法 所有研究對象入院后均按常規進行相關檢查，對產婦的具體情況進行評估，若產婦無陰道試產的禁忌證，采用陰道分娩；若產婦存在剖宮產指征或產婦家屬不同意陰道分娩，則選用剖宮產分娩。

1.3.1 對照組 對照組產婦采用陰道分娩，由醫護人員全程陪同，密切注意觀察產婦以及胎兒的生命體征變化，若第一產程延長或宮縮乏力可行人工破膜或小劑量靜滴縮宮素；若第二產程延長，則采用產鉗進行助產，記錄患者陰道流血以及疼痛情況，若產婦出現先兆子宮破裂或子宮破裂，則立即轉為剖宮產終止妊娠。

1.3.2 觀察組 觀察組產婦采用剖宮產分娩。操作：采用腰硬聯合麻醉，在孕婦瘢痕組織區切開腹壁各層，于反折下2 cm處切開子宮，另沿子宮的兩側斜上方做長度約為10 cm的切口，刺破胎膜后，將胎兒和胎盤娩出，后采用連續全層縫合第一層，第二層采用橫褥式方法縫合漿肌層包埋子宮切口，清除產婦腹腔內殘留的血液及羊水，再次核對手術器械以及紗布等，待確認所有紗布取出，器械清點無誤后關閉腹腔。

1.4 觀察指標及判定標準 ①兩組產婦分娩出血量及住院時間：出血量以容積法和稱重法計算，胎兒娩出后待羊水流盡，集血器放于產婦臀下，至產后2 小時，以容器所標刻度計量，2小時后臀下墊計血墊，以稱重法算出血量，兩種方法合計為產婦分娩出血量；住院時間以有陰道分娩或擇期剖宮產手術指征算起。②產后不良反應(產褥期感染、產后大出血、子宮破裂等)發生率。不良反應發生率=出現不良反應例數/總例數×100%。③新生兒狀況，主要包括新生兒呼吸窘迫的發生率、新生兒體質量以及Apgar評分情況。新生兒呼吸窘迫發生率=呼吸窘迫患兒例數/總例數×100%；Apgar評分[4]：根據Apgar評分標準對新生兒狀態進行評分，總分10分，得分越高，患兒情況越好。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩相關指標比較 觀察組產婦分娩出血量及住院時間較對照組多/長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩相關指標比較值

2.2 兩組產婦不良反應比較 觀察組產褥期感染、產后大出血、其他不良反應的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但未發生子宮破裂。見表3。

表3 兩組產婦不良反應比較

2.3 兩組新生兒狀況比較 兩組新生兒呼吸窘迫發生率、新生兒體質量以及Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒狀況比較

3 討論

隨著近年來剖宮產臨床指征范圍的擴大，剖宮產手術的概率也逐步升高[5]。相關研究[6]提示，對剖宮產術后再妊娠患者采用陰道試產易合并子宮破裂的風險，因此大部分剖宮產術后再妊娠孕婦選擇再次剖宮產分娩。剖宮產手術雖然不會發生子宮破裂，但是隨著剖宮產次數的增加，子宮下段的損傷會再次增加，導致產褥期感染、產后出血等風險事件的發生[6]，本文探討剖宮產術后再妊娠孕婦分娩方式的選擇，旨在幫助孕婦及醫生根據其具體情況選擇合適的分娩方式，最大限度避免不良結局發生。

本組資料顯示，觀察組產婦產褥期感染、產后大出血及其他不良反應發生率高于對照組(P<0.05)，提示剖宮產術后妊娠的孕婦再次行剖宮產分娩，其不良反應較陰道分娩增加。此結果與董利琴等[7]研究結果一致。這可能是由于剖宮產術后再次妊娠的孕婦因首次剖宮產術后的子宮瘢痕會影響子宮再次收縮，子宮切口瘢痕處因彈性差易出現撕裂現象，另子宮瘢痕處因肌肉纖維組織薄弱易合并大出血等不良并發癥[8-9]。但既往研究[10-11]也發現，剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道試產易合并子宮破裂。產婦在陰道試產中一旦發生子宮破裂，大部分會出現新生兒窒息甚至死亡，出血量增加、子宮切除的發生率也會增加。本組資料中對照組孕婦發生1例子宮破裂，因及時識別并正確處理子宮破裂，從而保障了母嬰安全。

本組資料還顯示，觀察組產婦術中出血量以及總住院時間較對照組均明顯增加(P<0.05)，提示對于剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩時出血量少，且患者恢復快。此結果與萬鋒[12]研究結果較為一致。分析認為雖然近年來剖宮產手術技能不斷提高，但仍舊難以避免術中出血。相關研究指出對于剖宮產手術孕婦，子宮瘢痕愈合需3年左右，隨術后時間的延長，瘢痕子宮肌肉化程度會逐步退化，瘢痕組織失去彈性，組織變脆繼而導致術中出血增加。另陰道分娩可避免因手術所帶來的創傷，孕婦產后恢復快，住院時間減少[13]。本組資料中，兩組新生兒狀況差異無統計學意義(P>0.05)，提示對于剖宮產術后再妊娠的孕婦，采用陰道分娩以及再次剖宮產分娩對新生兒的結局無明顯影響。

綜上所述，對于剖宮產術后再次妊娠的產婦采用剖宮產分娩，患者陰道出血量少、住院時間短及不良反應少。臨床可根據產婦的具體情況選擇分娩方式，若在陰道試產過程中發現產婦或胎兒有異常情況，則需立即停止陰道試產并予以相應的處理干預。