子宮動脈栓塞介入治療對難治性產后出血患者卵巢儲備功能的影響

趙飛飛 顏 芳 吳 婕 董旭東

難治性產后出血是產科常見的危重急癥之一，是指在產后24 h或產褥期發生的嚴重出血，且出血量>1 000 mL[1-2]。常規止血方法如子宮收縮劑、按摩子宮等保守治療措施無效，可能誘發產婦因失血過多導致死亡[3]。全球范圍內，由產后出血導致的病死率占孕產婦的27.1%[4]。產后出血可導致嚴重并發癥，如失血性休克、凝血功能障礙等。以往臨床上治療難治性子宮出血多采用子宮切除術，近年來，隨著醫學水平的不斷提高，介入治療因創傷小、術后恢復快、止血速度快等優勢在臨床上得到廣泛應用[5]。本文通過對云南省第一人民醫院收治的難治性產后出血患者進行子宮動脈栓塞介入治療，研究子宮動脈栓塞介入治療對患者卵巢儲備功能的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2018年3月云南省第一人民醫院收治的74例難治性產后出血患者作為研究對象，其中，初產婦51例，經產婦23例；年齡23～33歲，平均(27.81±5.35)歲。根據治療方式的不同，74例患者分為對照組與觀察組，每組37例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經按摩子宮、靜脈推注鈣劑、使用宮縮劑等非手術保守治療無效者；②出血速度較快，胎兒分娩后1 h內出血量>1 000 mL者；③出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭者；④患者及家屬同意所用治療方案，且經本院倫理委員會同意。排除標準：①生命體征不穩定者；②其他臟器彌漫性血管內凝血者；③合并過敏體質及不能進行熒光血管造影等檢查者；④合并對股動脈穿刺造成影響的疾病患者。

1.3 手術方法 所有患者均進行輸血等抗休克治療。對照組患者在接受宮縮素、按摩子宮等保守治療方式無效后，行子宮切除術治療。觀察組采用子宮動脈栓塞介入治療，按照常規步驟進行操作。心電圖監護下消毒、鋪巾，采用Seidinger穿刺技術，選擇腹股溝右股動脈搏動最強點進行局部麻醉、置管。于腹主動脈下段分叉1～3 cm處用導絲引入5F-cobarI導管，并注射12 mL顯影劑，注射速度控制在6 mL/s。通過數字減影腦血管造影影像，確定出血位置，明確髂內動脈及子宮動脈走向，將導管插入出血側子宮動脈。選擇直徑為710～1 000 μm的栓塞劑明膠海綿顆粒注入出血靶動脈。髂內動脈造影證實出血停止后，拔出導管，并給予止血、包扎處理。送回病房后，繼續接受抗感染及對癥支持治療。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者術后止血有效率的差異。②比較兩組患者圍術期相關指標的差異，包括手術時間、首次下床活動時間及住院天數。③比較兩組患者術后并發癥發生情況的差異。④比較兩組患者卵巢儲備功能的差異。孕前于月經期第3天上午抽取患者空腹靜脈血3 mL，術后于B超見優勢卵泡時隨機抽取，離心、靜置，分離血清，采用化學發光法檢測術后兩組患者血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)及雌二醇(estradiol,E2)水平。⑤比較兩組患者卵巢血流動力學指標的差異。采用彩色多普勒超聲檢測兩組患者卵巢阻力指數(resistent index index,RI)、搏動指數(pulsatility index,PI)。⑥比較術后6個月兩組患者生活質量評分的差異。生活質量采用36項生活質量評分量表(the short-form 36 item health survey questionnaire,SF-36)評價，包括軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況等，總分100分，>80分為合格，分數越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、孕周、分娩方式、術前出血量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者止血有效率比較 觀察組患者均一次栓塞成功，其中36例止血成功，止血有效率為97.30%；對照組患者止血有效率為100.00%。兩組患者止血有效率比較，差異無統計學意義(P=0.314)。

2.3 兩組患者圍術期相關臨床指標比較 觀察組患者平均手術時間、術后首次下床活動時間及術后平均住院天數均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關臨床指標比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 對照組患者發熱的發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者感染、傷口滲血、疼痛、栓塞綜合征的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 兩組患者卵巢儲備功能比較 與孕前相比，術后6個月對照組患者的血清FSH及E2水平升高，血清LH水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，術后6個月觀察組患者的血清FSH及E2水平較低，血清LH水平較高，且兩組患者手術前后差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

表4 兩組患者卵巢儲備功能比較

2.6 兩組患者卵巢血流動力學水平比較 術前及術后6個月時，兩組患者卵巢RI、PI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后6個月的卵巢RI、PI與術前進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者卵巢RI、PI的差值進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者卵巢血流動力學水平比較

2.7 術后6個月兩組患者生活質量評分比較 術后6個月，觀察組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能等生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后6個月生活質量評分比較分)

3 討論

隨著二胎生育政策的放開，難治性產后出血發生率有所升高，也是導致產婦死亡的主要原因[6]。產后出血多因子宮收縮乏力、胎盤因素、生殖道撕裂、剖宮產等導致，對于剖宮產后再次妊娠的產婦更易發生難治性產后出血[7]。子宮切除術可快速止血，但切除子宮使患者失去生育能力的同時，也帶來巨大的精神壓力，還會導致骨質疏松、更年期綜合征等，影響患者生活質量。

近年來，微創技術發展迅速，子宮動脈栓塞介入治療成為難治性產后出血的重要治療方法[8]。髂內動脈的分支子宮動脈維持子宮的血液供應，髂內動脈或子宮動脈插入導管，注入造影劑，可顯示出血部位及出血范圍，使用栓塞劑明膠海綿顆粒栓塞出血動脈，可快速止血[9]。明膠海綿顆粒只能對微小動脈進行栓塞，不損傷子宮毛細血管床，使側支循環保證子宮代償供血，防止缺血性壞死發生，在術后2～3周可被吸收，恢復血供，不會對患者生育功能造成不可逆損傷[10]。研究[11]發現，子宮栓塞術后常見下腹疼痛、陰道排血、穿刺部位血腫等不良反應，多數患者能在短期恢復，且子宮嚴重感染、肺動脈血栓等嚴重并發癥發生率極低。本研究結果顯示，觀察組患者發熱發生率低于對照組，平均手術時間、術后首次下床活動時間及術后平均住院天數均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者止血有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示子宮動脈栓塞術相較于子宮切除術操作簡單，損傷小、同時可提供有效的側支吻合，使子宮得到足夠代償血供，療效確切，不良反應少。

預測卵巢儲備功能指標,有年齡、性激素水平等指標[12-13]。研究[14]表明，隨著年齡增長，女性卵巢功能減退，性激素水平明顯改變，呈“低E2、高FSH”狀態。LH具有促進卵泡膜細胞增殖與分化的作用，在卵泡生長過程中起著關鍵作用，同時，可刺激顆粒細胞芳香酶活性，協同促進雌激素生成?；ALH水平下降，影響卵泡發育及排卵[15]。本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者卵巢血流參數RI、PI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且對照組患者血清FSH及E2水平升高，血清LH水平降低，與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示子宮動脈栓塞介入治療不會對患者卵巢儲備功能造成影響，可能是由于子宮動脈栓塞未破壞卵巢組織內的血管網。進一步研究發現，觀察組患者各項生活質量評分均高于對照組，提示相較于子宮切除術，子宮動脈栓塞介入治療對患者的生活質量影響較小，且患者接受度高，易于臨床推廣。

綜上所述，子宮動脈栓塞介入術治療難治性產后出血患者的效果顯著，能夠快速止血，促使患者盡快回歸生活，降低不良反應發生率，提高患者生活質量。