卵巢幼年型顆粒細胞瘤一例并文獻復習

談際范，郝秀蘭，尹建藍，魯花麗，沈宏偉

1.中山大學附屬第七醫院婦產科，廣東 深圳 518107；2.中山大學附屬第一醫院婦產科，廣東 廣州 510080；3.山東省單縣海吉亞醫院，山東 菏澤 274300

卵巢顆粒細胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)是一種具有顆粒細胞形態特征和內分泌功能的卵巢性索間質腫瘤[1]。按臨床和病理特征，可分為成人型顆粒細胞瘤(adult granulosa cell tumor，AGCT)和幼年型顆粒細胞瘤(juvenile granulosa cell tumor，JGCT)，其中JGCT僅占OGCT的5%，是一種罕見且惡性程度極高的腫瘤，常見于年輕女性、臨床癥狀不典型，患者常因體檢時發現腹部包塊或因包塊壓迫引起的下腹不適而就診[2]。

由于JGCT的罕見性和臨床表現多樣性，早期診斷存在一定難度。本文報道了1例左側卵巢JGCT，并對現有的相關文獻進行復習討論，以探討JGCT的臨床表現、病理特征、診斷、治療及預后。

1 病例簡介

患者女，20歲，初潮14歲，月經周期：6～7 d/30～60 d，量中、鮮紅色、無伴血塊，未婚未育，否認性生活史；2016年3月于外院體檢查婦科B超示左側附件囊液性暗區，大小約50 mm×31 mm×49 mm，考慮附件囊腫可能，不排除生理性囊腫；自訴偶感下腹隱痛及墜脹感，可自行緩解，無伴發熱、無異常陰道流血流液等不適，未予進一步治療。2017年6月于我院門診復查婦科B超示左卵巢混合性腫塊，大小約38 mm×28 mm，考慮性索間質來源可能(卵泡膜細胞瘤可能)，右側卵巢混合型腫塊，待排畸胎瘤；盆腔MR示左側卵巢腫瘤，考慮性索-間質細胞起源；婦科腫瘤標記物、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、性激素六項等未見明顯異常。

專科檢查顯示：肛查示子宮不大，無壓痛，左附件區可捫及一囊性包塊，大小約4 cm×3 cm、無壓痛、活動度可、表面光滑；右附件區未捫及明顯包塊；直腸壁光滑，未捫及突起、增厚，退指套無染血；術前、術后、化療后、術后隨訪期間實驗室、影像學檢查結果如表1所示。

表1 患者術前、術后、化療后、術后隨訪2+年檢驗和影像學檢查結果

2 治療經過

2017年8月因“體檢發現卵巢腫塊1年余”收入中山大學附屬第一醫院婦科擬行手術治療，因術前檢查肝功能異常，予出院就診內科，2017年11月再次收入院，術前輔助檢查均考慮良性腫瘤(卵泡膜細胞瘤)，結合患者及家屬意愿要求腹腔鏡治療，遂行腹腔鏡下雙側卵巢腫瘤剔除術，術中見左側腫塊4 cm×3 cm(圖1)，右側腫塊3 cm×2 cm，余未見明顯異常。術中完整剔除雙側卵巢腫瘤，剖開左側卵巢腫瘤見豆腐樣組織，送檢冰凍病理示：瘤細胞卵圓形、部分胞漿透亮、細胞異型性不明顯，符合卵泡膜細胞瘤，故未改變術式及擴大手術范圍；術后石蠟切片病理示(圖2)：鏡下見瘤細胞卵圓形，大小形態較一致，偶見核分裂象，核溝不甚明顯，瘤細胞呈小團巢狀或片狀分布，部分區域見少量濾泡樣結構。免疫組化(圖3)：瘤細胞CD99核旁點狀(+)，CK少數(+)，S-100部分(+)，α-Inhibin(-)，CR(-)，Actin(-)；經病理科全科討論，結合HE形態及免疫組化結果，病變符合JGCT。

遂入院行二次手術，因第一次手術已有醫源性播散，故二次手術無需改腹式，于2017年12月行腹腔鏡下左側附件+大網膜切除術(圖4)。術后病理示：左側附件及大網膜均未見腫瘤，診斷為左側卵巢幼年型顆粒細胞瘤IC期，術后予腹腔熱灌注+順鉑30 mg×3 d化療，后行4個周期TP方案輔助化療，具體為：力樸素+奧先達。化療后隨訪2+年，患者自訴臨床癥狀消失，月經恢復正常，婦科腫瘤標記物、性激素、HCG均未見明顯異常，婦科B超示左側附件缺如，右側附件未見明顯異常，繼續隨訪中。

圖1 左側卵巢腫瘤

圖2 術后石蠟切片病理(400×)

圖3 免疫組化

圖4 二次腹腔鏡下左側附件+大網膜切除術前

3 討論

JGCT是一種罕見且惡性程度極高的卵巢性索間質腫瘤，常見于年輕女性，主要臨床特征是無癥狀性的腹部包塊或因包塊壓迫引起的下腹不適，可伴雌激素增多、刺激引起的一系列相關癥狀，如性早熟、陰道不規則流血、閉經、子宮增大合并內膜增殖性病變等[3-5]。本例患者體檢發現左側卵巢包塊，偶感下腹隱痛及墜脹感，可自行緩解，癥狀不典型。

因JGCT的影像學特征是非特異性的，無法與AGCT及其他卵巢腫瘤(如卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤、卵泡膜細胞瘤等)可靠區分[6]；近年有研究提出AMH、抑制素b結合雌激素可作為性索間質細胞瘤特異性標志物，但存在一定爭議[7-9]；故臨床依靠影像及實驗室檢查行JGCT的早期診斷存在一定難度。本例患者多次B超均提示性索間質來源，考慮卵泡膜細胞瘤可能，術前HCG、AFP、雌激素水平均未見明顯升高。

目前病理組織學特點是診斷JGCT的主要依據，免疫組化結果可進一步明確診斷。在組織學表現上，JGCT的細胞核通常呈圓形、深染，胞質豐富、嗜酸性，細胞核異型性可以非常輕微，也可以很顯著，核分裂象較多，與AGCT相比具有更高的細胞有絲分裂率，且缺乏AGCT典型的特征Call-Exner體；在免疫組化方 面 ，JGCT 多 對 CD99、CK、calretinin、S-100、α-inhibin和SMA呈陽性免疫反應[10-11]，其中，CD99、α-inhibin等免疫組化應用廣泛，但其敏感性和特異性不高，可能存在假陰性或假陽性的結果，給免疫組化的診斷帶來困難，故需結合其HE形態才有診斷價值[12-13]。本例患者HE形態符合JGCT組織學特點，結合免疫組化結果，經病理全科討論，符合左側卵巢JGCT。

根據FIGO建議，對于有生育要求的IA、IB或IC期JGCT患者，主要治療方法是切除單側卵巢或單側附件，以保存生育力；對于Ⅱ～Ⅳ期晚期JGCT患者，原發腫瘤灶及遠處轉移灶需行腫瘤細胞減滅術。因晚期JGCT患者預后較差，故建議IC～Ⅳ期年輕JGCT患者，術后常規行輔助化療治療，有助于改善預后、長期緩解作用；有研究顯示，目前基于鉑類化療藥物的輔助治療，總體有效率為63%～80%[14-15]；另外腹腔熱灌注化療[16]能夠將局部熱療與腹腔灌注化療聯合起來，能有效地清除卵巢癌腹腔游離癌細胞及微小病灶，可降低晚期癌的復發率、提高生存期、改善生活質量，可考慮臨床推廣使用。

本例患者術前癥狀不典型，影像學及實驗室檢查均考慮良性卵巢腫瘤(卵泡膜細胞瘤)，結合患者及家屬意見要求行腹腔鏡術式，術中冰凍病理示卵泡膜細胞瘤，因冰凍病理結果示良性腫瘤，故術中未擴大手術范圍。術后石蠟切片病理結合免疫組化診斷為：左側卵巢幼年型顆粒細胞腫瘤IC期，故入院行二次手術切除左側附件及大網膜，考慮第一次手術已有醫源性播散，同時腹腔鏡術式可完整行分期手術，故二次手術采用腹腔鏡術式以減少患者手術創傷，故行腹腔鏡下左側附件+大網膜切除術；術后先予腹腔熱灌注化療，后行4個周期TP方案化療；定期隨訪患者臨床癥狀、實驗學指標、影像學等檢查等，術后隨訪至今結檢查果均示正常，未提示腫瘤復發。

幼年型顆粒細胞瘤是一種罕見的卵巢惡性腫瘤，由于其罕見、臨床癥狀不典型、缺乏特異性腫瘤標記物及影像學特征，且冰凍切片常未能確診，故臨床極易誤診。所以建議臨床對于附件區腫塊考慮性索間質來源可能的年輕女性，影像及實驗室檢查未能明確排除惡性腫瘤時，首選腹式手術完整切除腫瘤以減少醫源性播散；如第一次手術已有醫源性播散，二次手術無需改腹式，因腹腔鏡術式可完整行分期手術、且減少手術創傷。另外對于JGCT患者的治療，Ⅰa期可行保留生育手術后無需化療、預后較好，然而更晚期的患者需行腫瘤細胞減滅術結合輔助化療治療；本例患者術后結合腹腔熱灌注化療+TP方案化療，術后至今未復發，生活質量得以改善。