試點城市長期照護保險籌資問題探析

張 穎

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧 沈陽 110034）

我國自2000年進入老齡化社會以來，在人口出生率下降與平均壽命延長的雙重作用下，老年人的數量和所占人口比例在迅速攀升。截止到2018年8月，公布的多個數據顯示，我國人口老齡化程度開始加深，結婚率和出生人口持續下降。5年間，60周歲及以上老年人口激增近25%[1]。與此同時，隨著人口老齡化、高齡化、慢病化、家庭結構小型化、空巢化程度不斷深入，老年人口失能失智的比例逐年提高。據有關部門預測，到2035年老年人口將達到4億人，失能、半失能老人的數量會進一步增多。

面臨老齡人口的失能失智化，老年人在基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等方面的需求不斷攀升[2]。然而，隨著經濟的快速發展、社會壓力的不斷增大，大規模的人口地域流動已經成為一種普遍現象，老年人獨居、空巢化越來越嚴重[3]。家庭狀態也由原來傳統意義上的多子化變為少子化，逐漸形成“四二二”或是“四二一”式結構。一旦老人的身體機能出現問題需要長期照護時，就會給家庭帶來沉重的負擔。基于這種情況，運用社會化方式來滿足老年人長期照護服務需求成為必然，長期照護保險制度勢在必行[4]。長期照護保險制度可以在老年人因年老、慢性病或者意外傷害等原因導致身體功能部分或完全喪失、生活無法自理、需要接受長期康復和護理時，對其所支付的費用給予補償。

目前，作為為老年人口長期照護服務社會化提供融資渠道的一項保障制度安排，長期照護保險已經在上海、廣州、青島等15個城市開展試點。

一、試點城市長期照護保險籌資的總體特點

（一）籌資性質社會化

根據2016年頒布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，我國的長期照護保險被納入到社會保險的范疇當中，探索建立以社會互助共濟的方式進行資金籌集的模式[5]。由于我國目前還處于社會主義初級階段，財政水平不足以支撐完全福利式的長期護理保險，而商業性的長期護理保險存在保障范圍小、公平性差等問題，只能作為我國長期護理保險的一種補充模式。因此，實行具有社會化性質的長期照護保險是符合我國國情和現階段經濟發展情況的理性選擇。

作為社會保險，長期照護保險與基本醫療保險有著密切的聯系，是如同日本一樣將長期照護保險單獨作為一種法定的社會保險與基本醫療保險并立運營，還是像德國一樣將長期照護保險作為基本醫療保險的一部分同時運行，這個選擇取決于兩種模式的優缺點及哪種模式更符合我國國情。目前，在15個城市推行長期照護保險的試點工作，長春、安慶、承德、南通、上饒、石河子、蘇州和重慶8個城市將長期照護保險確立為全新的社會保險險種，獨立運營；上海、廣州、青島、成都、荊門、寧波和齊齊哈爾7個城市的長期照護保險則依附于該地區的醫療保險運營，由轄區內醫療保險經辦機構負責長期照護保險業務的經辦與管理。

（二）籌資渠道多元化

試點城市在建立長期照護保險過程中總體框架上實現了籌資渠道的多元化，資金通過個人繳費、單位繳費、醫保基金劃入、政府補助、福彩體彩公益金等渠道進行籌集，同時接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助，體現了責任共擔原則。如表1所示，除廣州與寧波在試點階段的長期照護保險籌資完全依賴于醫保統籌基金的劃轉之外，其他城市均采用了多元化籌資手段。其中，采用“個人賬戶+醫保基金劃轉”兩種主要籌資方式的城市有3個，分別是長春、齊齊哈爾和安慶；采用“個人繳費+醫保基金劃轉+財政補貼”三種主要籌資方式的城市有6個，分別是青島、南通、重慶、成都、蘇州和承德；上海采用了“個人繳費+單位繳費+財政補貼”三種主要籌資方式；荊門采用了“個人繳費+醫保基金劃轉+財政補助+社會捐助”四種主要籌資方式；石河子采用了“個人繳費+醫保統籌基金劃轉+財政補助+彩票公益金”四種主要籌資方式；上饒采用的籌資方式最為全面、多元化，共有“個人繳費+單位繳費+醫保基金劃轉+財政補助+社會捐助”五種主要方式。

表1 試點城市長期照護保險籌資渠道統計

（三）醫保基金在長期照護保險籌資中發揮重要作用

在試點階段，從15個城市長期照護保險的籌資渠道上來看，除了具有多元化的特點之外，還體現了醫保基金在長期照護保險籌資中發揮重要作用的特點。如表1所示，15個城市的長期照護保險籌資都沒有離開醫療保險基金的劃轉。通過調整現行醫保統籌基金與個人賬戶的比例結構解決長期照護保險的籌資問題，在不增加企業與個人負擔的前提下籌集長期照護保險基金。這符合黨的十九大報告中所提出的“減稅降費”的政策方向，同時更加符合我國目前的經濟發展實際。在醫保基金當期有較大結余的地區，可直接從單位醫保統籌中劃出一定比例作為長期照護保險的單位繳費。同時，適當減記個人賬戶額度作為個人繳費，這樣基本可以實現在不影響醫保保障水平的情況下，建立照護保險基金。

（四）定額籌資與比例籌資共存

通常情況下，社會保險費籌集方法主要有定額籌資與比例籌資兩種[6]。比例籌資指的是按照繳費基數（通常是工資總額或月均與年均工資）的一定比例進行籌資，即保險費=工資總額（月均或年均工資）×x%；定額籌資則指的是無論被保險人的收入幾何，其需要繳納的保險費均相同。采用比例籌資方法計算被保險人需要繳納的保險費，參考被保險人的工資收入，補償其因為遭受事故而喪失生活來源的費用，體現了社會保險公平性的特點；采用定額籌資法計算，其計算方式簡便，易于監管，不易發生爭論，具有收支平等的特點，但是卻有失社會保險的公平性，同時其收入再分配效應也會大為減弱。從當前試點城市的籌資方法來看，定額籌資與比例籌資并存，采用定額籌資方法的城市所占比例更大一些。其中，南通、安慶、廣州、承德、重慶、齊齊哈爾、石河子、上饒、蘇州和荊門10個城市采用的是定額籌資法，而上海、青島、長春和成都4個城市采用的是比例籌資法，寧波在試點最初階段從市區職工基本醫療保險統籌基金累計結余中先行安排2 000萬元資金作為長期照護保險試點啟動資金，后期視試點實施情況再行確定具體籌資方法。

（五）籌資模式全面采用現收現付制

當前15個試點城市遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，普遍采用的是現收現付制籌資模式，即以橫向平衡原則為依據，以同一時期長期照護保險參保對象的繳費來支付符合長期照護標準人群的照護費用。這一點與我國基本養老保險制度中所實行的部分積累制有本質區別。

二、試點城市長期照護保險籌資中存在的問題

（一）籌資依賴醫保基金劃轉，籌資規模受限

從試點城市長期照護保險的籌資來源上看，長期照護保險資金基本上來源于醫保基金，采取從醫保統籌基金中劃轉的形式，或者采取劃轉醫保個人賬戶基金作為個人繳費的形式。正如表1所示，劃轉醫保基金在所有試點城市的長期照護保險籌資中占據了非常顯著的地位。這種情況雖然在一定程度上減輕了個人和企業的壓力，但卻導致了籌資規模受到很大限制[7]，一定程度影響了保障效果。

按照規定，長期照護保險籌資的主要來源應囊括個人繳費、單位繳費、社會籌資、財政補貼、醫保基金支持五個方面[8]。但在政策實踐層面，仍然存在過度依賴醫保基金的現象，多數試點城市長期照護保險籌資均按照一定的比例標準或者固定規模標準從醫保基金中劃轉，形成“平移”式的長期照護保險籌資路徑。以成都為例，該試點城市的長期照護保險參保對象是參加城鎮職工基本醫療保險的單位參保人員與個體參保人員，長期照護保險基金與城鎮職工基本醫療保險基金合并征收，名義上規定長期照護保險資金通過個人和單位繳費、政府財政補貼等方式籌資，但在政策實踐中仍然采取的是劃轉醫保統籌基金和個人賬戶的方式進行籌資。其籌資標準為：單位參保人員以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的統一費率從單位為其繳納的基本醫療保險基金中劃轉；按每人每月0.1%（40歲以下含40歲的未退休人員）或者0.2%（40歲以上未退休人員）的費率從個人賬戶中按月劃轉；個體參保人員則以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的比例從其繳納的基本醫療保險基金中按月劃轉。再以廣州為例，廣州自2017年8月起正式進行長期照護保險制度的試點以來，規定本市職工社會醫療保險的參保人員同時應該參加長期照護保險，長期照護保險基金從職工社會醫療保險統籌基金中劃撥。同時，《廣州市長期護理保險試行辦法》明確規定，長期護理保險基金要納入社保基金預算管理，按照每人每年130元的標準測算次年的長期護理保險收支需求，列入職工社會醫療保險基金收支預算，并由職工社會醫療保險基金專戶劃入長期護理保險基金專戶。除此之外，幾個試點城市（成都、寧波、上饒、長春）長期照護保險制度前期啟動資金也都是從醫療保險統籌（結余）基金中進行劃轉。

長期照護保險籌資過度依賴醫保基金，會導致其在籌資機制上具有風險隱患。對于醫保基金存在歷年結余的城市（上海、南通、寧波等）依賴醫保基金進行長期照護保險籌資暫時可行，但當將長期照護保險在全國推廣時，這一做法就變得異常艱難，尤其是從制度長期可持續性角度考慮，長期照護保險籌資必須從對醫保基金的過度依賴中解放出來。

（二）長期照護保險籌資缺乏養老保障屬性

長期照護保險建立的初衷是為了解決人口老齡化過程中伴隨而來的長期照護服務需求日益增長，從而導致家庭養老負擔加重的問題。長期照護服務需求包括兩個相互聯系的方面：一方面，老年人由于失能失智而需要基本生活照料的服務；另一方面，老年人身體機能減弱，較易遭受疾病侵襲，容易得慢性病，需要提供與基本生活密切相關的醫療護理服務。因而，長期照護保險從建立的初衷來看兼具養老保障與醫療保障雙重屬性，天然追求醫療服務與養老服務的結合。然而，試點城市長期照護保險籌資渠道主要來自于醫療保險基金的劃撥卻并未體現養老保險基金及其他養老保障資金的貢獻，顯然違背了長期照護保險設立的初衷。

如表1所示，15個試點城市長期照護保險籌資都體現了醫保基金劃撥的作用，卻沒有一個城市的長期照護保險籌資方案中涉及養老保險基金的劃撥，或者其他老年保障資金的支持，這雖然體現了各地對于養老保險基金支出壓力增大的理性考量，但卻與長期照護保險天然的醫養結合屬性相悖。

當然，從當前人口老齡化給養老保險帶來巨大支付壓力及國家從促進經濟增長活力出發不斷降低企業繳費負擔等雙重視角來看，如果再從養老保險基金中劃撥基金作為長期照護保險籌資，顯然對于養老保險基金發展是不利的。這可能是各個試點城市選擇劃撥醫保基金而不是養老保險基金作為長期照護保險發展資金的一個重要原因。但是，這并不能成為可以忽略長期照護保險籌資中的養老保障屬性的理由。

（三）長期照護保險籌資模式單一，政府財政壓力大

首先，我國在進行長期照護保險制度試點中，普遍地選擇了社會保險式的籌資模式，從15個試點城市出臺的長期照護保險政策規定來看，商業保險式籌資模式沒有建立起來，長期照護保險主要采用社會保險式籌資模式，籌資模式比較單一。其中，廣州在試點中雖然涉及與商業保險公司的合作，但它指的是廣州市醫療保險經辦機構可按政府購買服務方式委托商業保險公司等第三方機構參與長期護理保險待遇經辦等工作，并沒有涉及長期照護商業保險式的資金籌集方式。

其次，15個試點城市社會保險式長期照護保險籌資模式中主要以醫保基金劃轉和政府補貼等形式作為主要資金來源，政府的財政壓力較大。如表2所示，除了廣州、齊齊哈爾、安慶、寧波4個城市的長期照護保險籌資中沒有體現直接的財政補助外，其他11個試點城市的長期照護保險籌資中都包含有政府財政補貼。例如，青島財政按每人每年30元的定額標準對長期照護保險進行籌資支持；上海針對城鄉居民基本醫療保險參保人且年滿60周歲者給予相當于總籌資額85%比例標準的財政補助；成都以退休人員城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃入基數為補助基數，按每人每月0.1%的費率以年度為單位進行財政補助，等等。這些財政補貼針對每個人的補貼金額雖然比較小，但是結合未來人口老齡化、高齡化及其所帶來的老年人口所占比例的不斷攀升，政府補貼的總金額會越來越大，財政壓力也將逐步加大。

表2 試點城市長期照護保險籌資中財政補貼情況統計

三、全國推廣長期照護保險的政策建議

（一）遵循“醫養結合”型的長期照護保險籌資理念

長期照護保險是在我國經濟發展任務依然較為嚴峻的條件下提出來的，也是與我國當前所提倡的“激發企業活力，大規模減稅降費”的改革政策并行的，這就不可避免地導致長期照護保險籌資必須要在不增加企業繳費壓力的前提下實行。為此，長期照護保險籌資必須要轉移到養老保障基金與醫療保障基金的合理調整上來，將養老保障與醫療保障的轉移性基金支持結合起來，使長期照護保險籌資遵循“醫養結合”理念。

這里所講的長期照護保險籌資所遵循的“醫養結合”理念指的是，長期照護保險資金的籌集既不能給企業增加新的繳費壓力，也不能像目前15個試點城市那樣過度依賴醫保基金的“平移”與“劃撥”，更不能極端地擠占養老保障基金的份額。也就是說，長期照護保險籌資必須在養老保障與醫療保障中間尋找一個最佳結合點，通過“醫養”資金的劃撥與整合共同建立起長期照護保險基金的可持續性支持體系。這一理念的實行思路有兩條。

第一條思路主要形成的是“醫療貢獻”，即從現有的醫療保障中劃撥部分資金用于長期照護保險資金的籌集。首先，在醫保基金當期有較大結余的地區，可直接從結余的醫保統籌基金中劃撥出一定額度或一定比例作為單位繳費。其次，針對統賬結合的職工醫保基金，也可以通過適當減記個人賬戶額度的辦法來籌集長期照護保險的個人繳費部分。再次，在醫保基金存在支付壓力的地區，可通過推行門診統籌、改造并逐步取消個人賬戶等提高醫保基金使用效益的辦法進行籌資。最后，針對醫療保障中醫療救助的內容，可以將醫療救助基金的一部分劃撥出來用于支持救助式長期照護保險籌資，幫助那些貧困的失能與半失能群體。

第二條思路主要形成的是“養老貢獻”，即從現有的養老保障基金中劃撥出一部分與長期照護保險基金進行整合，以充實長期照護保險籌資。首先，可以劃轉養老保險統籌賬戶基金（和個人賬戶基金）的一定比例作為單位繳費（和個人繳費），充實到長期照護保險基金中去。其次，在當前養老金年年增長并且分檔次向高齡者傾斜的政策取向下，可以考慮從養老金增長的額度或比例中劃轉出一定比例作為退休人員的長期照護保險籌資來源。再次，我國民政部用于構建社區居家養老服務中心的資金在逐年提高，而社區居家養老服務在很大程度上涉及長期照護服務，所以可以考慮將社區居家養老服務建設資金的一定比例用于支持長期照護保險籌資，并在資金使用中推進二者的整合，促進二者協調發展。

（二）建立多層次的長期照護保險籌資機制

全面推行長期照護保險制度，必須要建立起多層次的籌資機制，使社會保險式、商業保險式、救助式與福利式長期照護保險籌資模式有機結合起來。為此，可以借鑒和推廣浙江省經驗，圍繞老年群體的身體狀況與經濟條件展開調查，然后劃分出不同的老年群體，給出有針對性的籌資方案。例如，針對較高收入者可以鼓勵其參加長期照護商業保險，促進商業保險市場發展，并借此不斷提高長期照護服務質量與水平；針對較低收入群體可以根據其身體狀況作出相應安排，若其身體健康，可以為其提供一些照護他人的有酬工作機會，增加收入的同時還鼓勵其參加長期照護社會保險，以應對未來的長期照護風險；針對收入水平很低且身體存在失能狀況需要他人護理的群體，可以由政府出資為其提供救助式長期照護服務。此外，隨著經濟發展水平的不斷提高，還可以在促進上述幾種長期照護保險籌資機制健康發展的前提下，進一步增加對長期照護保險福利性資金供給的內容，提高所有群體所能享受的長期照護服務規模、質量與水平。

（三）構建長期照護保險籌資的動態調整機制

從分析中可以看出，15個試點城市長期照護保險籌資的整體繳費率并不高，籌資規模較小，基金收不抵支時由政府財政兜底。這種情況下建立起來的資金，面臨未來人口老齡化、高齡化、失能失智化不斷增長的態勢，勢必會不斷加大政府財政壓力。因此，在全國范圍內推廣長期照護保險時，必須要建立動態的籌資調整機制。基本的思路為：分階段逐步實行不同的長期照護保險籌資機制。首先，在人口進入高齡化之前，主要采用從醫保統籌基金與養老保險統籌基金中劃轉一定比例作為單位繳費、減記職工醫保個人賬戶與養老金個人賬戶比例作為個人繳費的方式來籌集長期照護保險基金，不足的部分可以通過財政進行補貼。其次，在人口進入高齡化階段以后，尤其是養老金統籌賬戶與醫保統籌基金不再有結余的時候（此時，經濟發展水平也使我國已經或初步達到中等發達國家水平），需要在實際上增加個人繳費與單位繳費數額，同時增加福利彩票公益金對長期照護保險資金的支持，還要進一步從養老福利資金與老年救助資金中劃撥一定比例的資金來充實長期照護保險基金。再次，在商業保險與社會保險的籌資模式選擇問題上，也需要構建動態調整機制。2020年以前，主要實行了長期照護商業保險為主、長期照護社會保險為輔的籌資體系；2020年以后，在保持長期照護商業保險繼續發展的同時，要積極促進長期照護社會保險全面發展的籌資格局，并形成救助式長期照護保險籌資與福利式長期照護保險籌資模式作為有力補充的籌資體系。