葉天士通補胃腑模式新詮

蔣嘯　鄭旭銳

摘要 目的：為了解決目前消化系統疾病所面臨的傳統化學藥物難以解決的臨床問題，擷取葉天士治療胃腑“以通為和、以降為順”的認識為基礎為臨床應用生物藥物提出新的解決策略。方法：爬梳葉氏取法金元、新安名家，底柢仲景、化裁經方的學術源流沿革與其在消化系統疾病中的現實意義，使用“模式構建”與“降維升階”的方法，梳理葉天士通治胃腑的立法思想。結果：構建了以胃氣、胃陰、胃陽為基礎的“胃腑犄角模式”。結論：治療消化系統疾病可根據“胃腑犄角模式”，先將胃氣、胃陰、胃陽作為據證立法的抓手進行考量，再結合葉氏使用茯苓、生姜、扁豆、沙參的經驗，并最終做出符合病家個體特色的臨床決策與治療方案的診療模式。

關鍵詞 通補胃腑; @ 葉天士;模式構建;源流疏證;學術探討;脾胃分治;詮釋學;文獻研究

New Interpretation of Supplement Stomach-fu Organ Model of YE Tianshi Tong

JIANG Xiao，ZHENG Xurui

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

Abstract Objective：In order to solve the difficult clinical problems of traditional chemical drugs in digestive system diseases，using YE Tianshi thinking on treating stomach organs “Fu organs as the base，which were remvoing obstrcution as harmony and decline as smooth”，providing a new solution strategies for clinical application of biopharmaceuticals.Methods：By using Pashu Yeshi method，Jinyuan，Xinan famous masters，Didi Zhongjing，and Huacai Prescription，the paper discussed the evolution of academic sources and their practical significance in digestive system diseases，using the methods of “model construction” and “reducing dimension and ascending step ”，and combed the legislative thought of YE Tianshi tong′s treatment of stomach and viscera.Results：Try to construct the model of “the angle of the stomach-fu organs” based on stomach qi，stomach yin and stomach yang.Conclusion：It is proposed that in the treatment of digestive system diseases，according to the “angle pattern of stomach-fu organs”，the stomach qi，stomach yin and stomach yang can be considered as the grip of the evidence legislation，and then can combined with the experience of using Poria，Rhizoma Zingiberis Recens，Semen Dolichoris Album and Radix Adenophorae by YE′s family，and finally the clinical decision and treatment mode which accord with the individual characteristics of the patient and the treatment plan was made.

Keywords Dissapte and supplement stomach-fu organ model; @ YE Tianshi; Model construction; Origin and development thinning syndrome; Academic research; Treating spleen and stomach separately; Elaboration; Literature research

中圖分類號：R249;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.028

我國是消化系統疾病發病大國，每年社會經濟與家庭個人都承受極大影響。研究消化系統疾病時不免要對炎癌轉變、氧化應激等機制進行深入探討。隨著研究的不斷深入，越來越多的學者不再將目光局限于傳統化學藥物，而轉向利用生物藥物對疾病進行干預。傳統醫學在利用生物藥物上有著豐富的經驗，其又尤以葉天士對胃腑診療經驗與用藥特色為集大成者。通過對傳統醫學胃腑診療沿革和葉天士胃腑診療特色的爬梳，希冀對胃腑治療進行模式構建。使傳統醫學的醫療經驗能反哺于科研與臨床，從而進行更加細化與精準的研究。

1 消化系統疾病的概況

消化系統炎性反應與腫瘤的發生率居高不下，給社會和個人都造成了極大的影響，傳統的化學合成藥物并沒有人們預期的那樣消滅眾多的疾病。越來越多的學者開始將目光轉向生物藥物，而生物藥物的研究也只局限于單味藥物與單一病種，以及單一分子通路。

1.1 目光的轉向

目前，根據流行病學報道，胃癌在全球癌癥發病率中居第4位，致死率為第2位。根據美國癌癥學會的估算，世界每年新發胃癌93.4萬例，我國占35%[1]。有學者對我國胃癌進行了原因分析認為家族基因、幽門螺旋桿菌感染、腌制食物、燒烤食物、吸煙都是造成我國胃癌發生率居高不下，造成大量社會經濟與個人家庭負擔的原因[2]。找到有效的控制手段刻不容緩。而在大量的、深入的、基礎機制的研究報道中，學者們也將發現氧化應激與炎癌轉換是決定病情發展、扭轉病勢的關鍵。由于傳統的化學藥物所達成效果與前期期望有所差距，學者開始將目光轉向生物藥物。有埃及學者報道，使用雷公藤控制潰瘍性結腸炎的動物實驗[3]，發現雷公藤的應用對氧化應激反應與潰瘍性結腸炎的控制都要優于同組陽性對照。有學者用青黛對潰瘍性結腸炎的治療進行了臨床實驗，有效性與安全性均優于高級抗炎療法，給臨床的難治性疾病以新的期望[4]。

1.2 現有的困局

近年來，隨著分子生物學的不斷發展，越來越多的生物學技術得以應用于傳統生物藥物研究與開發，丹參、靈芝等相繼的生物測序都已完成。單味生物藥物對各個分子通路的機制也紛紛被闡明[5]。見表1。

然而生物藥物的多靶點，網絡藥效的優點也給研究的深入帶來了新的難題。囿于傳統思維的桎梏，對于生物藥物的研究往往局限于一條通路，幾個蛋白的測定，難以形成系統的認知與有效的“譜系效應”，使研究結果難以真正的應用于臨床難題[6]。而中醫學立足于醫療實踐恰恰在“串話”（Crossing Talk）與譜系效應上有著無比豐富的實踐基礎。可是因為文化斷層與語義斷層的種種問題，使傳統醫學所要表達的語義無法與現代完成對接。我們師長曾痛惜地論述，因為文化斷層，除了少數專業人士，鮮有人能夠理解中醫到底在說什么[7]。

2 我注六經，詮釋傳統

針對以上困境，以我為媒介，促成傳統與現代的串話與對撞。中醫學有著大量針對消化系統，利用生物藥物干預臨床疾患的經驗。而葉天士則是其中的集大成者。提取葉氏論治胃腑的學術特色，爬梳葉氏針對通治胃腑的學術源流，構建有效的臨證模式，使之能有效的將金匱讖語反哺于現代臨床與科研。

2.1 葉天士通補胃腑學術特色薈萃

葉天士對胃腑論治的特點迥然于眾，若珠玉于夜半，似幽蘭如空谷。近代醫學家程門雪先生在《較讀記》中稱贊：“葉氏加減變幻如思翁之書法、漁洋之絕句，令人意遠”。細揣葉氏學術特色，我們認為要從3個方面去理解其內涵：1）脾胃分治;2）胃腑以通降為和;3）對胃腑論治再次細分層次（胃氣，胃陰，胃陽）。

2.1.1 脾胃分治，卓爾不群

讀葉氏傳記時，不難管窺其善于學習，精于思考。而作為葉氏前輩的李東垣也必然是葉氏著重學習的對象。東垣學術重視脾胃并提出“肺之脾胃”與“腎之脾胃”的系統關系論斷。葉氏受其影響，并繼承發展，在其《景岳發揮·論脾胃》中繼而提出：“心之脾胃，肝之脾胃”。認清門路，寒熱溫涼以治之，但未可認為唯火能生土[8]。這種重視脾胃的思想在其《外感微熱論》中也可見一斑：“若其邪始終在氣分留戀者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃”。都揭示了葉氏重視脾胃的學術思想。而更加值得注意的是葉氏尋東垣之所集，更有深思而提出：“脾胃雖同屬中土，單配屬臟腑不同，好惡不同，應分而治之的論斷”。更在臨證中加以實踐。以便于更加精準地使用傳統醫學對胃腑的論治方法。

2.1.2 胃腑論治，通降為和

葉氏從脾胃好惡著眼，氣機升降抓手。臨證用藥立法選方重視胃腑特點一掃脾胃混談的痼疾，重視降胃和胃[9]。“腑宜通即是補，胃氣下行亦有效驗”“陽土喜柔偏惡剛燥，四君異功竟是治脾之藥”的按語皆是臨證中所獲真知，深思后之得卓見[10]。茲選臨證指南醫案5案見表2。從以上醫案不難看出，葉氏臨證以半夏、茯苓配伍生姜通補為用，以求濁陰不聚;不以守補唯恐鈍化中焦升降。

2.1.3 精確細化，胃分陰陽

作為時常閱讀葉氏醫案的習者，甘寒養胃陰的學術特色是葉氏治學道路上的又一創見。其弟子華岫云感慨道：“故凡遇稟質木火之體，患燥熱之癥……此九竅不和，都屬胃病也”。先生必用降胃之法。葉氏匠心獨具，另辟蹊徑，不以唯苦寒直折，辛開苦降，創制甘寒養胃陰之法與咸寒通降法[11]。臨證用藥輕靈流動，借百花百果以開上者上，用谷物糧食以輔生化之歸附。補前賢在治法上之憾，啟后進診治之思。而我們認為更加難能可貴的是葉氏在重視顧護胃陰、以陰柔協和陽土的同時，沒有偏廢對胃陽論治。在其《外感溫熱篇》中更是提出了“救陰不在血，而在津與汗;通陽不在溫，而在利小便”的千古名段。有學者以葉氏“和陽”為思路，又對胃陽，肝陽，三焦進行了闡發[12]。

2.2 問渠那得清如許，追根溯源向本來

任何學術思想都不可能是無根之水，浮漂之木。古賢魏征諫曰：“不可期，源不深而望流之遠;根不固而求木之長”。而尼采也在查拉圖斯特拉如是中寫道：“其實人跟樹是一樣的，越是向往高處的陽光，它的根就越要伸向黑暗的地底”。要更好地探求葉氏學術思想，就必然要對其學術源流進行探求與考究。我們認為葉氏善于學習諸賢，其中又尤以新安學派，金元四家與仲景思想對其影響最為深遠。

2.2.1 新安重固本，脾陰啟胃陰

追溯葉氏學術源流就不得不提到地緣江蘇不遠的徽州，而提到徽州又不得不為“新安學派”特書一筆。生活在明代中期的汪機作為新安學派的代表，首開新安“參芪溫補之風”，拉固本培元之帷幕，矯苦寒戕氣之時弊。在其著作《石山醫案》中提出了“參芪說”。形成獨特的固本培元思想。而其再傳弟子羅周彥在“培元固本”的思想中有創立“脾陰學說。申明“胃氣弱則百病生，脾陰足則萬邪息，調和脾胃是醫中王道”的觀點。時至清中的吳澄是新安學派善調脾胃的又一大家，其作《不居集》專論虛損。而虛損的機括與沖要則不離脾胃。臨證用藥多喜扁豆、山藥、蓮子肉等藥食同源之品[13]。這些珍貴的學術思想與臨證經驗為葉氏提出溫病宜用甘寒，通養胃陰提供了豐沃的基礎[14]。而從葉氏用藥善用白扁豆配合沙參益胃養陰可以見其中端倪。見表3。

2.2.2 金元四家長，兼收與并蓄

金元時期是中醫學的一次爭鳴：各方醫家，你方唱罷我登場;學術思想，俊采星馳熠梵天。子和攻下元素主火，東垣補土丹溪滋陰;毋庸置疑的是在內傷方面，葉氏受到東垣的影響頗深，在《葉氏存真醫案》中自述：“內傷比取法乎東垣”[15]。而在后人不明東垣思旨，以治脾藥之特性籠統治胃之時[16]，發振聾之聲脾胃分治;倡鼎足之形胃陰通降[17]。學界對李杲與葉桂的學術傳承有深刻的認識，對其他三家對葉氏的影響探討不多。韓國學者趙長衍[18]也只在文中略筆勾描了張元素對葉氏的啟蒙。而我們認為以葉氏之慧，斷不會棄珠玉于肆;蒙夜明以塵。從其《外感溫熱篇》中也見一斑。如其中論黃舌中有言：“或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色……皆當下之，如小承氣湯……生首烏等”。此一段中，檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏之比類，頗能體現丹溪的“六郁思想”。此乃無形之熱邪與有形實質結聚于腸腑;此時必通幽以下、瀉于外而存人體之津液。而攻下法的應用又當尊子和之定法[19]。再有其論黑苔中言道：“舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補北。……，急以咸苦下之”。這些以火熱立論的觀點，必然受到河間火熱論的影響。

2.2.3 底柢源仲景，法化經方形

沿循葉氏學術再次進行追問，種種細節都最終將路標指向仲景。葉氏對仲景及其推崇稱之為“仲景圣法”，而根據前賢張文選先生的統計，葉桂經常運用的經發多達108首。相較于喻昌的20多首，徐靈胎的50多首和曹穎甫的40多首，葉氏應用經方的概率大大高于后世經方學家。而在胃腑論治上，葉氏深刻地理解仲景以“參、棗、草”顧護脾胃的思想[20]。并對脾胃資助營衛的理論運用發揮，以小建中所寓之法立論，隨證而治痿痹。且師古不泥，在不同情境下進行選方化裁。不盲目崇古，犯“舉死方而困生人”之戒。如遇“目中不了了”則急下存陰[21]。如外感溫熱篇中論土燥水竭者，急以苦咸下之。葉氏錦心繡手萃仲景竹葉石膏湯與麥門冬湯，立甘寒養胃陰法，示后稷學者以道。而以沙參易人參，加扁豆、佩蘭養陰醒胃之巧妙實在是令人贊嘆[22]。葉氏遙承仲景麥門冬之心法，立甘寒之要旨。其弟子華岫云概括總結云：“所謂胃降則和，非是辛開苦降，更非苦寒下奪，唯甘寒涼潤以養胃陰，使之通降”[23]。見表4。

3 細察精詳、發現問題;傳統為骨、科技為翼

隨著現代的不斷進步，種種高新科學技術手段層出不窮，如白駒過隙，令人眼花繚亂。而新潮與傳統的對撞往往會帶來新的火花與奇點，省人于深思。深思后若能尋其所得，用先賢的話說：則思過半矣。

3.1 數據挖掘揭迷霧，陰陽折中為本真

初讀葉氏不禁為其養陰理論與經驗所吸引，繼而認為葉氏善于養陰、偏于養陰[24]。不少學者都致力于深耕葉氏養陰的特色與經驗，希望能最大地挖掘葉氏之學，使之有驗臨床，指導后續的臨證，科研與教學工作[25]。而在數據挖掘技術視角下對葉氏學術的深耕與考究，又給我們一種不同于常的結論。一篇來自國內的報道顯示利用方劑學分析法，進行頻次分析和聚類分析，對比其他13位醫家。以脾胃分經用藥討論，葉氏用藥最接近張元素、其次是金元三家、吳又可、王肯堂;再次為楊栗山、戴天章、吳鞠通;而與喻昌、王孟英、薛雪距離較遠;又以與仲景用藥差異最大。而再以養胃陰與扶胃陽藥為標準進行分析，在養胃陰用藥的頻次上葉氏不及王孟英、薛雪;而在扶胃陽的用藥中其頻次分析卻大于薛雪。經比對后世與前賢葉氏用藥最無偏性：既重視脾胃，又善調陰陽[26]。而其善扶胃陽之思旨亦可在其臨證指南醫案中管窺。見表5。

3.2 慧智拆變異，蘭心立法新

挖掘數據的結果還有一點值得深思，頻次分析的結果顯示：葉氏用藥習慣與仲景相距最遠，而葉氏自己則對仲景之學倍加推崇，從此點看去似乎矛盾。而從留存的醫案上來分析葉氏確實法尊仲景，而用藥有別。利用現代統計學介紹的一種變異拆分的思維方法，更便于理解其中差別。統計學中往往把造成變異的差別再次進行拆分，形成組間變異與組內變異;再次進行比對，進而分析差異造成的原因。生活在不同時代、不同地域，面對不同病患體質與疾病的香巖與仲景，本就有所差異不可強求一致。再者葉氏從仲景學說中萃取的是法證、是對疾病與病患現存狀態更加抽象，精準的提煉。若是只求一方一證，一藥一兩的統一，則真真落入“緣木求魚，按圖索驥”之下成了。

3.2.1 見賢思齊，構建模型

參照《外感溫熱篇》、針對葉氏通治胃腑、重視扶助胃陽、益養胃陰的特點;回歸“法證觀”、引入“維階”的衡量梯度，構建葉氏通補胃腑的犄角思維模式。見圖1。

在這里必須指出這種模式，只是一種認知層面的人為劃分，并不是疾病發生發展模式的距量。就如同《外感溫熱篇》中對衛氣營血的劃分，只是認識層面的解構，不是固有層次的必然。而利用模型解構現象，指導應用時還應考慮維階層次的復雜因素，切不可直率而往。

3.2.2 由胃外推，法和諸疾

消化系統疾病紛復繁雜，臨證多變。有學者對半夏瀉心湯對消化系統疾病進行統計，發現半夏瀉心湯對慢性胃炎……消化性潰瘍等都可適證而用[27]。而我們認為凡舉“濕熱互結”則皆可期用辛開苦降法。而胃腑與他臟的綜合論治還需要學者們共同致力，深耕細播。以求更好地挖掘傳統散金碎玉的精髓，為解決臨床問題服務。

4 小結與展望

生活在當代的我們，必然要受到當下各種思潮與科技的影響，接受不同、甚至是相互對立思想的碰撞，而“奇點”的發生也往往在于此時。認知語言學說“文字的盡頭是意境，而語境的盡頭是思想”。作為今天的中醫學者必須參破過去文字保殼，撕開往昔語境的核衣，詮釋前賢思想的精髓，這是我們必須背負的使命。從葉天士學術源流的爬梳過程中不難看出正是“繼承與創新”澆灌著葉氏的認識。“須究氣血陰陽以通之”這句話更重要的意思是葉氏提出了一種別具一格的辨證體系，這就是在辨析臟腑病機時，不僅要辨別疾病所在的臟腑部位，還要進一步深層次辨識臟腑氣血陰陽的狀態。深入細致的了解究竟是臟腑之氣血的問題，還是臟腑之陰陽的問題。

面對實際的臨床、科研問題，堅守傳統內核的同時，以好奇、求知的態度去接觸“新潮”，以學以致用的實用主義角度去順應思潮，以我為傳統與現代媒介的定位去對接現代。未必不能求得中醫的復興與發展，反觀葉氏遍取諸前賢之精思，亦應有得。若能再將所尋所得反哺現代困境與難題，中醫復興發展自然可期。

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（2019-06-02收稿 責任編輯：張雄杰）

基金項目：國家中醫藥管理局第四批中醫基礎優秀人才資助項目（國中醫藥人教發[2017]24號）作者簡介：蔣嘯（1986.08—），男，碩士研究生在讀，助教，研究方向：中醫臨床基礎溫病學，E-mail：2544089551@qq.com通信作者：鄭旭銳（1976.12—），女，博士，教授，研究方向：中醫臨床溫病學，E-mail：64710150@qq.com