兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標體系的構建研究

楊 理 李 夕 胡園園 胡馨婕 劉 新

造血干細胞移植術是臨床治療白血病的主導方法，經大劑量放化療后，將正常造血干細胞注入白血病患者體內，以重建正常的造血、免疫系統功能，臨床效果良好[1]。但因患者術后多伴有相關不良反應與并發癥，如惡心嘔吐、肺部感染等，其中肺部感染發生率約為10%～40%，導致護理質量下降，患者安全受到威脅[2,3]。文獻檢索顯示[4]，國內缺乏造血干細胞移植術專科護理質量評價指標，護理質量評價客觀性、科學性難以得到保障。為規范臨床護理、提升兒童造血干細胞移植術護理質量，研究基于Donabedian結構-過程-結果三維質量管理模式構建體系框架，通過文獻查閱法、專家函詢法及層次分析法確定兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標，并構建評價指標體系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月在職的血液科相關領域專家18名。納入標準：我市三級甲等、乙等綜合性醫院醫護人員；兒童造血干細胞移植術領域工作年限超過5年；本科及以上學歷；中級及以上職稱；知曉研究詳情，且自愿參與咨詢。排除標準：未完成2輪函詢中途退出；函詢結果不完整。研究所選專家年齡為(40.23±4.39)歲；工作年限為(8.24±2.53)年；職稱：中級10名，副高級及以上8名；學歷：本科11名，本科以上7名；職務：血液科護士長1名，造血干細胞病房護士長1名，造血干細胞移植專科護士10名，護理部副主任或主任2名，血液科醫師4名。

1.2 方法

1.2.1組建研究小組 研究小組由科室護士長擔任小組組長;組員學歷水平：專科3名，本科及以上3名；職稱：護師1名，主管護師2名，副主任護師1名，副主任醫師1名，主任醫師1名。

1.2.2構建護理質量評價指標體系初稿 研究小組通過中國知網、萬方數據庫、維普資訊及Pub Med等數據庫檢索相關文獻資料，中文檢索關鍵詞：兒童造血干細胞移植術/造血干細胞移植術/血液科+護理質量+評價指標+體系構建，英文檢索關鍵詞：Child Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematology + Nursing Quality + Evaluation Index + System Construction，發表時間限制：2017年1月～2020年1月，檢索得到相關文獻共46篇，通過標題濾過剔除文獻12篇，全文閱讀分析剔除文獻14篇，共得到符合要求的相關文獻20篇；參照檢索所得文獻資料，結合“護理敏感質量評價指標實用手冊(2016版)”、“醫院管理評價指南”中相關內容，初步篩選兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標，共3個一級指標，分別為結構指標、過程指標、結果指標，結構指標對應二級指標有4個，分別為人力成本、設備成本、專科技能、規范管理。過程指標對應二級指標有6個，分別為護理評估、體征病情監測、專科護理、健康教育、安全管理、心理支持。結果指標對應二級指標有3個，分別為護理質量評價、滿意度評估、住院成本，指標條目共47個[5，6]。

1.2.3臨床護理調查研究 研究小組成員根據造血干細胞移植術患兒治療護理流程開展回顧性分析，遵循針對性、可測性、時限性、可行性4大原則明確兒童造血干細胞移植術護理質量目標，并根據疾病特征對護理質量評價指標初稿進行完善，結構指標增加1個二級指標(規范培訓)，過程指標增加1個二級指標(患者權益)，完善后指標體系共3個一級指標，15個二級指標，50個指標條目。

1.2.4擬定專家函詢問卷 研究人員根據文獻查閱、臨床護理調查結果及研究目標，設計兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標第1輪專家函詢問卷，問卷包括3部分，分別為專家一般信息收集、問卷說明(包括結構及填寫要求等)、問卷正文，問卷正文以討論確定的護理質量評價指標、評價方法為主，條目評價采取Likert 5級評分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，分值范圍1～5分，問卷設置有備注欄，以收集修改意見[7]。

1.2.5兩輪德爾菲法專家函詢 (1)函詢開展：研究共開展了2輪問卷函詢，通過發送、回收郵件方式實施，第一次發送函詢郵件1周后，回收問卷，研究小組圍繞專家意見開展討論，再次檢索文獻，并對問卷進行完善、修改，得到第二輪函詢問卷，1周后回收，共4周。(2)指標評價：函詢專家收到郵件后，對兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標體系所涉指標對護理質量提升的促進作用，明確各層級指標權重分布，包括“同意”或“不同意”選擇，附加相關建議。(3)指標剔除標準：重要性評分<4分,變異系數>0.30。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件、Excel2010軟件分析兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標體系函詢結果，借助函詢問卷回收率(RR)評價函詢專家積極性，函詢意見協調度采用協調系數W表示，對各級指標一致性(CR值)實施比較。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 專家積極性與權威度

(1)專家積極性：研究中第一、二輪函詢共發放問卷18份，回收問卷18份，內容填寫完整度均為100%，平均RR為100%。(2)專家權威度：專家權威度(Cr)計算公式如下：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca為專家判斷系數，Cs為專家熟悉系數[8]，第一輪、二輪函詢Ca分別為0.819、0.821，Cs分別為0.831、0.835，Cr分別為0.820、0.833。

2.2 專家意見集中度與協調度，表1

(1)專家意見集中度：專家函詢重要性賦值均數越大、標準差越小，則指標越重要；本研究中函詢重要性賦值均數為4.24～5.12，標準差為0.03～0.18，專家意見較為集中。(2)專家意見協調度：研究根據敏感性、合理性及可行性3維度，對護理質量評價指標進行歸類，并計算專家意見協調度(W)。

表1 專家意見協調度

2.3 兩輪專家函詢結果,表2

根據函詢專家建議，經研究小組討論，刪除1個二級指標，即“護齡結構比”、“職級比”與“設備成本”，增加指標條目1項，即“專科理論”與“操作技能”，并對指標條目“三基理論”、“三基操作”進行合并，得到三基理論操作，最終構建而成的指標體系包括：一級指標3個，二級指標14個，指標條目46個。

表2 兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標權重、重要性評分及變異系數

3 討論

3.1 指標體系的客觀性與科學性

護理質量評價是臨床護理管理的核心環節，而選擇合適的護理質量評價指標是其基礎保障。Donabedian理論是當前國內外構建護理質量評價指標的基礎理論，研究基于Donabedian理論構建兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標體系，調查結果顯示，一級指標評價一致性良好，與三維質量評價模式有一致性。研究中結構指標立足于護理管理層面，將其細分為4個二級指標，過程指標立足于執行護士層面，將其細分為7個二級指標，有效保證了患者安全及專科護理質量[9]；而結果指標則立足于患兒層面，將其細分為3個二級指標，有助于患兒評價就醫活動；通過從不同層面設置評價指標，具有科學、規范、安全及操作性強的特點，能促進兒童造血干細胞移植術護理質量改進，使護理人員堅持獨立思考。研究采用德爾菲法確定評價指標，基于函詢專家臨床經驗及專業知識評價各指標重要性，能實現對各層級指標的定性分析，并以定量分析數值進行衡量，通過定性分析與定量分析相結合，能顯著增強所得評價指標科學性[10,11]。調查結果顯示，各層級指標變異系數均<0.22，表明體系指標權重分配較為合理，充分保證了評價指標體系的客觀性與科學性。

3.2 指標體系的專科性

通過檢索、分析文獻資料發現，當前國內外研究構建護理質量評價指標體系多采取“文獻查閱法”、“專家函詢法”兩種方法，而缺乏對臨床實踐的關注，本研究通過回顧性分析臨床造血干細胞移植患兒護理實況，對護理質量評價指標體系初稿內容進行梳理，確保所設計指標體系與臨床需求相符[12]。同時，本研究所涉及護理質量評價指標體系充分反映了患兒在移植艙開展治療的專科特征，考慮到患兒對疾病、治療的內心體驗感，有助于改善醫患、護患關系，而規范管理、規范培訓、安全管理等指標所涉及條目，通過開展臨床護理培訓，規范臨床操作，能顯著提升臨床護理質量，減少護理風險事件的發生[13]。臨床研究發現，造血干細胞移植患兒飽受痛苦，且家屬自我感受負擔、負性情緒偏重，多表現為負性精神心理特征。而研究設計的評價指標體系考慮到心理支持的重要作用，并強調通過健康教育提升患兒及家屬認知水平，強化康復自護指導，能顯著提升患兒生活質量，緩解患兒及家屬負性情緒[14,15]。

3.3 不足與建議

研究立足于臨床護理問題設計護理質量評價指標，能保證護理管理針對性，對護理質量提升有促進作用，但未對臨床護理問題形成原因及預防對策進行深入分析，且相應評價指標的實際應用效果未得到驗證。此外，研究所涉及護理質量評價指標體系著眼于我院實況，但因不同層級、地域醫院軟硬件配置、護理管理機制均存在差異，故其臨床應用存在局限性。

綜上所述，兒童造血干細胞移植術護理質量評價指標體系層次結構分明，權重分配較為合理，且操作性、科學性強，具有臨床推廣意義。