中國式疼痛醫學

李明子

方輝感覺胸腔里就像長了個怪物，一直隱隱作痛，偶爾發作，胸口和腰椎就像要炸開了一樣。49歲的他已經是肺癌晚期，唯一的期望就是在生命的最后一段旅程中少一點痛苦。

2019年6月，方輝在深圳一家腫瘤專科醫院完成6期化療后，疼痛加劇，精神越來越差，主治醫生無奈地說，“腫瘤的病找我，腰疼不要找我，我幫不到你，你去綜合醫院吧。”

方輝輾轉找到深圳市一家三甲醫院的寧養院。醫生建議他吃止痛藥，“要是還痛，也不怕，繼續吃，吃到最大量。”聽從醫囑，每12小時吃一次的羥考酮緩釋片，從每天幾顆加到32顆，兩次緩釋片之間還需要吃嗎啡即釋片及時止痛，從每天十幾片加到了80片，吃藥吃到頭暈、嘔吐、上不來氣，嚇得方輝趕緊去另一家三甲醫院腫瘤科求助。

“你這是中毒了，要是再晚點，嗎啡加到每天100片，睡死在床上都不知道。”腫瘤科醫生減少了藥量，但方輝的疼痛卻得不到控制，根本無法配合治療。醫生便建議他到深圳市南山區人民醫院疼痛科做嗎啡泵植入手術，先把痛止住。

12月初，在疼痛科做完手術一周后，方輝口服止痛藥降到了每天十幾片，嗎啡泵給藥量和口服止痛藥劑量還在調整，除偶爾出現心慌冒汗的戒斷癥狀，“沒再痛到打滾”，口服藥吃得少，副作用便秘的情況有所緩解，心情也好了不少。“這一周都很舒服，或許我還能活得久一點，更舒服一點。”方輝說。

早在16年前，國際疼痛學會設立“世界鎮痛日”時，就提出了“免除疼痛是患者的基本權利”。時任全國人大常委會副委員長、中科院院士韓啟德對此又追加了一句——“是醫師的神圣職責”。2007年，經原衛生部批準全國二級以上醫院可以建立“疼痛科”，在新聞發布會上，韓啟德再次題詞，將這兩句話送給了剛獲得正式身份的疼痛科。

“治療疼痛并不是必然要有疼痛科，美國就沒有。但要在國內把疼痛醫學搞起來，組織大家一塊研究怎么克服慢性疼痛的現實問題，就需要資格，需要一個獨立的疼痛科。”中科院院士、中國疼痛醫學的主要開創者韓濟生對《中國新聞周刊》說，“現在回看，我們在戰略上先行了一步，領先于中國的現實需求，也走在世界前列。”

“慢性疼痛是不必忍受的”

1979年，韓濟生到美國開會，第一次聽到一個概念——“慢性疼痛是不必忍受的。”這個說法，使他的思想受到了一次沖擊。

當時，國內還沒人把疼痛當回事，社會主流價值觀都以吃苦耐勞為榮，以怕疼怕苦為恥辱。“居然還專門為疼痛治療成立了一個學會，這太新奇了。”韓濟生回憶說，那年，他到波士頓參加學術交流活動，剛好遇到正在召開的第五屆國際疼痛學會年會。

針灸是治療疼痛的方式之一。圖/視覺中國

1970年代末，美國已經成立了上百家疼痛診所，以多學科合作的形式治療急性與慢行疼痛，“疼痛管理”的概念也已誕生了二十多年，這些與國際疼痛學會創始人約翰·J·博尼卡密不可分。

1944年夏天，諾曼底登陸日前后，剛從醫學院畢業兩年的博尼卡加入美國華盛頓馬迪根陸軍醫療中心，開始關注止痛問題。他發現一個奇怪的事情，一些截肢病人仍能感覺到不該存在的肢體疼痛，這與常識相悖。為找到解決方案，他在午餐時間組織醫生討論疼痛癥狀，所查閱的14000多頁相關資料中只有17頁半出現了“疼痛”的字眼。用博尼卡的話來說，“病人眼中最重要的事情，他們（醫生）從來不在乎。”

經過八年多的研究，博尼卡寫出了《疼痛管理》一書，被后人譽為“疼痛圣經”。書中提到了用神經阻滯緩解慢性疼痛的新方法，還提出了建立“疼痛門診”的倡議，他所表達的是對患者的疼痛的關切，而不僅僅止步于治病，這顛覆了當時的醫學宗旨。

到了1960年代，博尼卡已經在美國西雅圖華盛頓大學醫學院擔任麻醉學系主任，并建立了多學科疼痛中心。

1973年5月，他召集疼痛基礎研究人員和臨床醫生組建了一個跨學科小組，討論建立一個平等的多學科的國際疼痛論壇，以提高人們對疼痛的認知、改善醫療從業者的教育，并提高患者的實際護理水平。次年5月，國際疼痛學會成立。

韓濟生很快就接受了在國際疼痛學會上聽到的新理念，但“把疼痛學會引進中國”的念頭直到十年后才真正落地。1989年，中華疼痛研究會成立，三年后又成立了中華醫學會疼痛學分會。

與此同時，“疼痛診療”的現實需求也隨著經濟條件改善在國內顯現。1986年，山東省立醫院成立了“疼痛門診”，是全國最早設立疼痛門診的醫院之一。在那之前，麻醉科出身的宋文閣因為在業余時間幫患者治療腰腿痛一度引起同行非議、甚至中傷，直到接連幫助幾位“大人物”解決了腰痛癥狀，他用麻醉手段治療疼痛的理念才逐漸被重視。

在中華疼痛研究會成立的同一年，原國家衛生部下發12號文件，麻醉科成為臨床科室，其三大主要任務之一就是“疼痛治療”，不少麻醉科出身的醫生看到這個機遇，在醫院成立了“疼痛門診”。

“大家之前都沒聽說過，不知道疼痛門診是做什么的。最初的患者都是創科人員在醫院走廊發科普傳單拉來的。”深圳南山醫院疼痛科主任熊東林對《中國新聞周刊》回憶說。

“中國有了疼痛科”

韓濟生起初只是想把疼痛學會引進中國，把所有和疼痛相關的醫生組織起來，一起研究疼痛治療遇到的問題和解決辦法。但當時沒有錢、沒有人，麻醉科、神經科、骨科的醫生雖然認同韓濟生的想法，但隊伍一直拉不起來。

直到1995年，在時任衛生部部長陳敏章的幫助下，新成立的中華醫學會疼痛學分會獲得了法國疼痛研究所10萬美元贊助。這筆錢幫韓濟生打開了局面，他們在北京醫科大學（現為北大醫學部）二樓成立了“中法疼痛治療中心”，不僅有門診，還有18張病床，此后陸續在全國各地開展了十三屆培訓班。這個中心也被稱為國內疼痛學界的“黃埔軍校”，熊東林就曾是1999屆的學員。

“疼痛科是以單獨科室之名行多學科綜合會診之實。”中日友好醫院疼痛科主任、中華醫學會疼痛學分會主任委員樊碧發對《中國新聞周刊》說。早在1989年，樊碧發就在中日友好醫院成立了疼痛門診。當時，不僅患者不了解疼痛科，醫生也不了解，往往是患者腰疼，醫生“頭疼”，不知道從何下手診斷疼痛，更不用說治療了。為此，樊碧發曾兩次留學日本，從胃鏡檢查、微創手術到新的疼痛理念，“光是頭痛就有13大類70多種。”樊碧發說。2009年樊碧發還出版過一本家庭科普讀物《疼痛一本通》，介紹了引起疼痛的99種常見疾病。

2012年8月9日，北京中醫醫院疼痛科成立當天，專家為患者治療。圖/中新

河北一家醫院婦產科的助產士在幫助一名孕婦生產。目前在中國使用無痛分娩的比例不足兩成。圖/IC

“慢性疼痛治理需要多學科合作，需要進行獨立的培訓，以前規培還在麻醉科，住院醫生在疼痛科流轉兩三個月，時間遠遠不夠。”熊東林介紹說，深圳南山醫院疼痛科現有5名高級職稱醫師，作為疼痛臨床醫師培訓基地，每年都會招收來自全國各地的進修醫生，到現在已經培訓了600多名疼痛醫生，今年還在全國招收了49名學員進行了為期3個月的疼痛專科護士培訓。

與此同時，過度規培又是國內醫生詬病的另一大問題。“這就是制度層面要解決的問題，使不同規模、水平的醫院的規培轉化或認證，避免重復培訓。”宋學軍說，“慢性頑固性疼痛問題不是任何一個傳統學科就能通盤解決的，疼痛科集合了多個臨床學科的內容，需要不同于以往的規培計劃。”

2015年3月，首次面向醫學專業本科生開設“疼痛醫學”選修課在北大醫學部開講，時任北大醫學部疼痛醫學中心常務副主任的宋學軍是課程主要設計者之一。到南方科技大學赴任后，宋學軍也把“疼痛醫學”課程帶了過去，面向全校學生開放。

“疼痛管理應該是通識課程，不管什么背景、將來是否從事健康科學領域，都會經歷疼痛，如果全民、至少受過大學教育的人都知道疼痛管理，健康水平得提高多少？”宋學軍說，他印象最深的是“麻醉與分娩鎮痛”這節課，學校的年輕女教師幾乎全來了，聽課的人都擠到了門外。

作為最年輕的臨床一級學科，疼痛科仍面臨許多問題。今年91歲的韓濟生仍在給北京大學醫學部本科生講授疼痛醫學的第一課。他說“這十二年來，我們做了很多事，但還遠遠不夠。”

慢性疼痛的復雜性也決定了多個科室在治療上的重疊。像方輝這樣輾轉多個科室，最后才到疼痛科的患者非常常見。

在中日友好醫院，疼痛科和院內多個科室都有合作。“以癌痛為例，臨床醫生都可以按三階梯止痛指南處理基本疼痛，遇到難以處理的重度頑痛時，疼痛科就會來會診。”樊碧發對《中國新聞周刊》說。

疼痛科的診療核心與邊界也還在討論中。作為一門學科應該有核心技術和核心疾病，但宋文閣強調說，“未來疼痛科醫生應以患者為出發點，而不是疾病。”

（為保護個人隱私，文中患者均為化名）

參考資料：

1、2010年，路易莎·瓊斯，《第一步：早年的國際疼痛學會（1973-1984）》（First Steps： The Early Years of IASP 1973-1984）

2、2018，韓濟生（主編），《中國有了疼痛科——疼痛科建科十周年》