中國(guó)式疼痛醫(yī)學(xué)

李明子

方輝感覺胸腔里就像長(zhǎng)了個(gè)怪物，一直隱隱作痛，偶爾發(fā)作，胸口和腰椎就像要炸開了一樣。49歲的他已經(jīng)是肺癌晚期，唯一的期望就是在生命的最后一段旅程中少一點(diǎn)痛苦。

2019年6月，方輝在深圳一家腫瘤專科醫(yī)院完成6期化療后，疼痛加劇，精神越來越差，主治醫(yī)生無奈地說，“腫瘤的病找我，腰疼不要找我，我?guī)筒坏侥悖闳ゾC合醫(yī)院吧。”

方輝輾轉(zhuǎn)找到深圳市一家三甲醫(yī)院的寧養(yǎng)院。醫(yī)生建議他吃止痛藥，“要是還痛，也不怕，繼續(xù)吃，吃到最大量。”聽從醫(yī)囑，每12小時(shí)吃一次的羥考酮緩釋片，從每天幾顆加到32顆，兩次緩釋片之間還需要吃嗎啡即釋片及時(shí)止痛，從每天十幾片加到了80片，吃藥吃到頭暈、嘔吐、上不來氣，嚇得方輝趕緊去另一家三甲醫(yī)院腫瘤科求助。

“你這是中毒了，要是再晚點(diǎn)，嗎啡加到每天100片，睡死在床上都不知道。”腫瘤科醫(yī)生減少了藥量，但方輝的疼痛卻得不到控制，根本無法配合治療。醫(yī)生便建議他到深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科做嗎啡泵植入手術(shù)，先把痛止住。

12月初，在疼痛科做完手術(shù)一周后，方輝口服止痛藥降到了每天十幾片，嗎啡泵給藥量和口服止痛藥劑量還在調(diào)整，除偶爾出現(xiàn)心慌冒汗的戒斷癥狀，“沒再痛到打滾”，口服藥吃得少，副作用便秘的情況有所緩解，心情也好了不少。“這一周都很舒服，或許我還能活得久一點(diǎn)，更舒服一點(diǎn)。”方輝說。

早在16年前，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)設(shè)立“世界鎮(zhèn)痛日”時(shí)，就提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。時(shí)任全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、中科院院士韓啟德對(duì)此又追加了一句——“是醫(yī)師的神圣職責(zé)”。2007年，經(jīng)原衛(wèi)生部批準(zhǔn)全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院可以建立“疼痛科”，在新聞發(fā)布會(huì)上，韓啟德再次題詞，將這兩句話送給了剛獲得正式身份的疼痛科。

“治療疼痛并不是必然要有疼痛科，美國(guó)就沒有。但要在國(guó)內(nèi)把疼痛醫(yī)學(xué)搞起來，組織大家一塊研究怎么克服慢性疼痛的現(xiàn)實(shí)問題，就需要資格，需要一個(gè)獨(dú)立的疼痛科。”中科院院士、中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)的主要開創(chuàng)者韓濟(jì)生對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，“現(xiàn)在回看，我們?cè)趹?zhàn)略上先行了一步，領(lǐng)先于中國(guó)的現(xiàn)實(shí)需求，也走在世界前列。”

“慢性疼痛是不必忍受的”

1979年，韓濟(jì)生到美國(guó)開會(huì)，第一次聽到一個(gè)概念——“慢性疼痛是不必忍受的。”這個(gè)說法，使他的思想受到了一次沖擊。

當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)還沒人把疼痛當(dāng)回事，社會(huì)主流價(jià)值觀都以吃苦耐勞為榮，以怕疼怕苦為恥辱。“居然還專門為疼痛治療成立了一個(gè)學(xué)會(huì)，這太新奇了。”韓濟(jì)生回憶說，那年，他到波士頓參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，剛好遇到正在召開的第五屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)年會(huì)。

針灸是治療疼痛的方式之一。圖/視覺中國(guó)

1970年代末，美國(guó)已經(jīng)成立了上百家疼痛診所，以多學(xué)科合作的形式治療急性與慢行疼痛，“疼痛管理”的概念也已誕生了二十多年，這些與國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)創(chuàng)始人約翰·J·博尼卡密不可分。

1944年夏天，諾曼底登陸日前后，剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)兩年的博尼卡加入美國(guó)華盛頓馬迪根陸軍醫(yī)療中心，開始關(guān)注止痛問題。他發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇怪的事情，一些截肢病人仍能感覺到不該存在的肢體疼痛，這與常識(shí)相悖。為找到解決方案，他在午餐時(shí)間組織醫(yī)生討論疼痛癥狀，所查閱的14000多頁(yè)相關(guān)資料中只有17頁(yè)半出現(xiàn)了“疼痛”的字眼。用博尼卡的話來說，“病人眼中最重要的事情，他們（醫(yī)生）從來不在乎。”

經(jīng)過八年多的研究，博尼卡寫出了《疼痛管理》一書，被后人譽(yù)為“疼痛圣經(jīng)”。書中提到了用神經(jīng)阻滯緩解慢性疼痛的新方法，還提出了建立“疼痛門診”的倡議，他所表達(dá)的是對(duì)患者的疼痛的關(guān)切，而不僅僅止步于治病，這顛覆了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)宗旨。

到了1960年代，博尼卡已經(jīng)在美國(guó)西雅圖華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院擔(dān)任麻醉學(xué)系主任，并建立了多學(xué)科疼痛中心。

1973年5月，他召集疼痛基礎(chǔ)研究人員和臨床醫(yī)生組建了一個(gè)跨學(xué)科小組，討論建立一個(gè)平等的多學(xué)科的國(guó)際疼痛論壇，以提高人們對(duì)疼痛的認(rèn)知、改善醫(yī)療從業(yè)者的教育，并提高患者的實(shí)際護(hù)理水平。次年5月，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)成立。

韓濟(jì)生很快就接受了在國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)上聽到的新理念，但“把疼痛學(xué)會(huì)引進(jìn)中國(guó)”的念頭直到十年后才真正落地。1989年，中華疼痛研究會(huì)成立，三年后又成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)。

與此同時(shí)，“疼痛診療”的現(xiàn)實(shí)需求也隨著經(jīng)濟(jì)條件改善在國(guó)內(nèi)顯現(xiàn)。1986年，山東省立醫(yī)院成立了“疼痛門診”，是全國(guó)最早設(shè)立疼痛門診的醫(yī)院之一。在那之前，麻醉科出身的宋文閣因?yàn)樵跇I(yè)余時(shí)間幫患者治療腰腿痛一度引起同行非議、甚至中傷，直到接連幫助幾位“大人物”解決了腰痛癥狀，他用麻醉手段治療疼痛的理念才逐漸被重視。

在中華疼痛研究會(huì)成立的同一年，原國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)12號(hào)文件，麻醉科成為臨床科室，其三大主要任務(wù)之一就是“疼痛治療”，不少麻醉科出身的醫(yī)生看到這個(gè)機(jī)遇，在醫(yī)院成立了“疼痛門診”。

“大家之前都沒聽說過，不知道疼痛門診是做什么的。最初的患者都是創(chuàng)科人員在醫(yī)院走廊發(fā)科普傳單拉來的。”深圳南山醫(yī)院疼痛科主任熊東林對(duì)《中國(guó)新聞周刊》回憶說。

“中國(guó)有了疼痛科”

韓濟(jì)生起初只是想把疼痛學(xué)會(huì)引進(jìn)中國(guó)，把所有和疼痛相關(guān)的醫(yī)生組織起來，一起研究疼痛治療遇到的問題和解決辦法。但當(dāng)時(shí)沒有錢、沒有人，麻醉科、神經(jīng)科、骨科的醫(yī)生雖然認(rèn)同韓濟(jì)生的想法，但隊(duì)伍一直拉不起來。

直到1995年，在時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章的幫助下，新成立的中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)獲得了法國(guó)疼痛研究所10萬美元贊助。這筆錢幫韓濟(jì)生打開了局面，他們?cè)诒本┽t(yī)科大學(xué)（現(xiàn)為北大醫(yī)學(xué)部）二樓成立了“中法疼痛治療中心”，不僅有門診，還有18張病床，此后陸續(xù)在全國(guó)各地開展了十三屆培訓(xùn)班。這個(gè)中心也被稱為國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)界的“黃埔軍校”，熊東林就曾是1999屆的學(xué)員。

“疼痛科是以單獨(dú)科室之名行多學(xué)科綜合會(huì)診之實(shí)。”中日友好醫(yī)院疼痛科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)主任委員樊碧發(fā)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。早在1989年，樊碧發(fā)就在中日友好醫(yī)院成立了疼痛門診。當(dāng)時(shí)，不僅患者不了解疼痛科，醫(yī)生也不了解，往往是患者腰疼，醫(yī)生“頭疼”，不知道從何下手診斷疼痛，更不用說治療了。為此，樊碧發(fā)曾兩次留學(xué)日本，從胃鏡檢查、微創(chuàng)手術(shù)到新的疼痛理念，“光是頭痛就有13大類70多種。”樊碧發(fā)說。2009年樊碧發(fā)還出版過一本家庭科普讀物《疼痛一本通》，介紹了引起疼痛的99種常見疾病。

2012年8月9日，北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科成立當(dāng)天，專家為患者治療。圖/中新

河北一家醫(yī)院婦產(chǎn)科的助產(chǎn)士在幫助一名孕婦生產(chǎn)。目前在中國(guó)使用無痛分娩的比例不足兩成。圖/IC

“慢性疼痛治理需要多學(xué)科合作，需要進(jìn)行獨(dú)立的培訓(xùn)，以前規(guī)培還在麻醉科，住院醫(yī)生在疼痛科流轉(zhuǎn)兩三個(gè)月，時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”熊東林介紹說，深圳南山醫(yī)院疼痛科現(xiàn)有5名高級(jí)職稱醫(yī)師，作為疼痛臨床醫(yī)師培訓(xùn)基地，每年都會(huì)招收來自全國(guó)各地的進(jìn)修醫(yī)生，到現(xiàn)在已經(jīng)培訓(xùn)了600多名疼痛醫(yī)生，今年還在全國(guó)招收了49名學(xué)員進(jìn)行了為期3個(gè)月的疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)。

與此同時(shí)，過度規(guī)培又是國(guó)內(nèi)醫(yī)生詬病的另一大問題。“這就是制度層面要解決的問題，使不同規(guī)模、水平的醫(yī)院的規(guī)培轉(zhuǎn)化或認(rèn)證，避免重復(fù)培訓(xùn)。”宋學(xué)軍說，“慢性頑固性疼痛問題不是任何一個(gè)傳統(tǒng)學(xué)科就能通盤解決的，疼痛科集合了多個(gè)臨床學(xué)科的內(nèi)容，需要不同于以往的規(guī)培計(jì)劃。”

2015年3月，首次面向醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開設(shè)“疼痛醫(yī)學(xué)”選修課在北大醫(yī)學(xué)部開講，時(shí)任北大醫(yī)學(xué)部疼痛醫(yī)學(xué)中心常務(wù)副主任的宋學(xué)軍是課程主要設(shè)計(jì)者之一。到南方科技大學(xué)赴任后，宋學(xué)軍也把“疼痛醫(yī)學(xué)”課程帶了過去，面向全校學(xué)生開放。

“疼痛管理應(yīng)該是通識(shí)課程，不管什么背景、將來是否從事健康科學(xué)領(lǐng)域，都會(huì)經(jīng)歷疼痛，如果全民、至少受過大學(xué)教育的人都知道疼痛管理，健康水平得提高多少？”宋學(xué)軍說，他印象最深的是“麻醉與分娩鎮(zhèn)痛”這節(jié)課，學(xué)校的年輕女教師幾乎全來了，聽課的人都擠到了門外。

作為最年輕的臨床一級(jí)學(xué)科，疼痛科仍面臨許多問題。今年91歲的韓濟(jì)生仍在給北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部本科生講授疼痛醫(yī)學(xué)的第一課。他說“這十二年來，我們做了很多事，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”

慢性疼痛的復(fù)雜性也決定了多個(gè)科室在治療上的重疊。像方輝這樣輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，最后才到疼痛科的患者非常常見。

在中日友好醫(yī)院，疼痛科和院內(nèi)多個(gè)科室都有合作。“以癌痛為例，臨床醫(yī)生都可以按三階梯止痛指南處理基本疼痛，遇到難以處理的重度頑痛時(shí)，疼痛科就會(huì)來會(huì)診。”樊碧發(fā)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。

疼痛科的診療核心與邊界也還在討論中。作為一門學(xué)科應(yīng)該有核心技術(shù)和核心疾病，但宋文閣強(qiáng)調(diào)說，“未來疼痛科醫(yī)生應(yīng)以患者為出發(fā)點(diǎn)，而不是疾病。”

（為保護(hù)個(gè)人隱私，文中患者均為化名）

參考資料：

1、2010年，路易莎·瓊斯，《第一步：早年的國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（1973-1984）》（First Steps： The Early Years of IASP 1973-1984）

2、2018，韓濟(jì)生（主編），《中國(guó)有了疼痛科——疼痛科建科十周年》