門診西藥房不合理用藥處方分析及改進措施

楊 猛

（徐州市銅山區人民醫院，江蘇 徐州 221006）

據報道，全球每年約30%的患者因不合理用藥死亡，我國因不合理用藥或藥物毒副反應而進行治療的患者高達250萬以上[1]。臨床用藥安全性成為臨床關注的重點，雖然處方點評不斷推進，但不合理處方問題依然嚴峻，影響患者的治療效果，甚至威脅患者的生命健康[2-3]。本研究分析了我院1055張門診西藥房不合理用藥處方，為促進用藥安全提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2018年6月～2019年6月1055張門診西藥房不合理用藥處方進行分析總結。

1.2 方法

門診西藥房處方審核按照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010版）、《臨床藥物治療學》（第8版）、《新編藥物學》(第17版)、《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《藥品說明書》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。記錄處方不合理類型。

2 結 果

2.1 處方不合理情況統計

我院1055張門診西藥房不合理用藥處方中，不合理處方前三位為用法用量不適宜、臨床診斷書寫不規范、劑型或給藥途徑不適宜，分別占54.50%、22.37%、10.05%，見表1。

表1 處方不合理情況統計[n(%)]

2.2 不合理處方典型案例

（1）臨床診斷書寫不規范：如臨床診斷缺漏、字跡潦草難以辨認、診斷使用縮寫、中英文混寫、臨床診斷與用藥不符等。某患者男，臨床診斷為慢性腸炎，處方中開具開塞露，屬于臨床診斷與用藥不符，經藥師干預后，臨床診斷改為便秘。

（2）延長處方用量未注明理由：某患者診斷為失眠，處方開具艾司唑侖片1 mg×20片，睡前服用2片。艾司唑侖片屬于第二類精神藥品，根據《處方管理辦法》該藥品每張處方不得超過7天用量，而該處方用量為10天，屬于延長處方用量未注明理由。某患者診斷為消化性潰瘍，處方開具泮托拉唑腸溶片15 mg×20片×4盒，每天服用2片，總共可用40天，超出醫保限制的15天，屬于延長處方用量未注明理由。

（3）使用商品名：一些醫師在處方書寫中使用商品名，增加調配難度。如處方將硫酸氫氯吡格雷片寫為波立維；多巴司肼片寫為美多芭。

（4）用法用量不適宜：患者女，38歲，臨床診斷急性上呼吸道感染，處方開具頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9% NaCl注射液250 ml，每日一次。頭孢呋辛鈉為時間依賴性抗菌藥物，其半衰期為1.2 h，每日一次給藥難于24h內保持有效的血藥濃度，這樣不僅達不到治療效果，反而易導致細菌耐藥性的產生[4]。患者男，38歲，臨床診斷強直性脊柱炎。處方開具塞來昔布膠囊200 mg×12粒，每日三次，每次200 mg。塞來昔布是選擇性環氧化酶（COX-2）抑制劑，通過抑制COX-2阻止炎性前列腺素的產生，減少局部組織水腫和疼痛。治療強直性脊柱炎時，推薦劑量為每日200 mg，每日一次，最大日劑量為400 mg，分兩次服用，且塞來昔布的半衰期是11 h，一日1～2次給藥可24 h維持有效的血藥濃度。

（5）劑型或給藥途徑不適宜：患者女，75歲，臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作。處方開具地塞米松磷酸鈉注射液5mg霧化吸入。地塞米松磷酸鈉注射液為注射劑型，不宜霧化吸入。患者女，55歲，臨床診斷為外陰陰道炎，處方開具曲安奈德注射液8 mg，外用。由于該藥物為注射劑，不可外用，經藥師干預后改為曲安奈德乳膏。

（6）聯合用藥不適宜：患者男，52歲，臨床診斷為胃潰瘍，處方開具奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片、左氧氟沙星片，由于左氧氟沙星可降低鋁碳酸鎂的吸收，不宜同時服用。

（7）適應證不適宜：患者男，2歲零1個月，臨床診斷為輪狀病毒感染，處方開具頭孢克洛干混懸劑。抗生素對病毒感染無效。患者女，17歲，臨床診斷為急性闌尾炎，處方開具注射用阿奇霉素。闌尾炎的主要致病菌為大腸桿菌、厭氧菌，無使用阿奇霉素的適應癥。

（8）重復給藥：患者女，76歲，臨床診斷為糖尿病，處方開具格列美脲片、消渴丸，消渴丸中含有格列本脲，同格列美脲片都屬于磺酰脲類降糖藥，作用機制相同，因而屬于重復給藥。患者男，34歲，臨床診斷為流行性感冒，處方開具氨酚偽麻美芬片、維C銀翹片，兩種藥品中都含有對乙酰氨基酚，合用屬于重復用藥。

（9）配伍禁忌/不良相互作用：患者女，62歲，臨床診斷為高尿酸血癥、骨質疏松。處方開具鈣爾奇D1片、苯溴馬隆片。由于鈣爾奇D1片禁止用于高尿酸血癥，經藥師干預后僅開具苯溴馬隆片。患者男，67歲，臨床診斷為不穩定性心絞痛，處方開具奧美拉唑腸溶膠囊、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片。氯吡格雷主要通過CYP2C19代謝才能產生活性，而奧美拉唑在代謝時可與其競爭CYP2C19，使氯吡格雷藥效降低，增加心梗不良事件發生的風險[5]。經藥師干預后將奧美拉唑腸溶膠囊改為泮托拉唑鈉腸溶片。

（10）其他：處方欲開具小檗堿片，但誤選為小檗胺片。處方開具奧美沙坦酯片24 mg，口服，而該藥物規格為20 mg/片，為規格錯誤。

3 討 論

處方點評能夠促進臨床安全合理用藥，通過審核識別出不合理處方，及時進行干預，減少不合理用藥情況的發生[6]。本研究中通過對1055張門診西藥房不合理處方分析發現，不合理情況主要有臨床診斷書寫不規范、延長處方用量未注明理由、使用商品名、用法用量不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、適應證不適宜、重復給藥、配伍禁忌/不良相互作用等。

針對這些處方不合理問題，改進措施如下：（1）應用醫院信息系統：應用該軟件開具電子處方，能夠在處方上顯示藥物的劑型、用量，幫助醫師合理開具藥品。同時，可以減少手寫內容，降低工作強度，避免書寫潦草、書寫不規范、涂改等問題。系統設置藥物配伍禁忌，當處方中藥物存在配伍禁忌時，給予提醒。通過系統統一藥品單位，避免反復換算引起錯誤[7]。（2）醫師培訓：同醫務科合作，根據常見的不合理處方問題對醫師進行培訓，組織醫師學習新進藥物的用法用量、注意事項。（3）定時更新藥學信息：根據藥品說明書更新電子版藥品處方集，更新藥物不良反應信息、不合理用藥案例信息等，方便醫師快速查閱。（4）通過醫院信息系統將處方醫師、藥師工作站關聯起來，當藥師發現不合理處方時，即時在線溝通，處方醫師可以直接在電腦上修改處方，簡化程序。（5）事前干預與事后點評相結合：處方在調配前、核發前進行點評分析，以便及時發現處方不合理問題。每月醫院處方點評小組在事后進行處方點評，并反饋給處方醫師、調劑藥師，指導臨床合理用藥。

綜上所述，門診西藥房不合理處方以用法用量不適宜、臨床診斷書寫不規范、劑型或給藥途徑不適宜多見，應加強對該類處方的審核，提高用藥安全性。