重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素及對(duì)機(jī)體免疫水平的影響

謝蕾 劉航 申洋 李金枝 趙天霞

1四川德陽市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，德陽 618000；2四川德陽市人民醫(yī)院急性胰腺炎中心，德陽 618000；3四川德陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，德陽 618000；4四川德陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，德陽 618000

SAP常并發(fā)感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能衰竭及休克等不良結(jié)局[1]。臨床統(tǒng)計(jì)表明[2-3]，60%以上SAP的死因是繼發(fā)性感染，降低并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療SAP患者的重點(diǎn)干預(yù)措施。感染與機(jī)體的免疫系統(tǒng)紊亂有著密切的關(guān)系，但有關(guān)SAP患者免疫水平的研究較少[4-6]。因此本研究分析SAP并發(fā)感染的病原學(xué)分布、并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素、血炎癥因子水平和T淋巴細(xì)胞亞群變化，以期提高對(duì)SAP并發(fā)感染防治的認(rèn)知。

資料與方法

一、入組患者及分組

以2018年2月至2019年4月間四川德陽市人民醫(yī)院急性胰腺炎中心收治的150例SAP患者作為研究對(duì)象，其中90例并發(fā)感染(感染組)，60例未并發(fā)感染(未感染組)。感染組患者中女性54例，男性36例，年齡40～65歲，平均59歲；未感染組患者中女性38例，男性22例，年齡38～66歲，平均60歲。感染組與未感染組患者的性別、年齡等基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除惡性腫瘤、臟器性疾病、妊娠期、免疫性疾病等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意協(xié)議書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

SAP診斷符合我國制定的急性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[7]。SAP并發(fā)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部癥狀為腹痛，腸鳴音消失，腹部壓痛、反跳痛以及肌肉緊張等；(2)腹腔膿液、胰腺病灶組織的病原微生物培養(yǎng)為陽性；(3)影像學(xué)檢查示胰腺病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡征；(4)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。滿足以上臨床表現(xiàn)中的3項(xiàng)即可診斷為SAP并發(fā)感染。

所有患者均采取禁食水、補(bǔ)液、抑胰酶分泌、抑酸、腸胃減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。腎衰竭者給予連續(xù)性血液凈化治療，呼吸衰竭者給予氣管插管治療，待胰腺功能逐漸恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，部分患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

三、方法

1．病原微生物檢驗(yàn)：根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)致病微生物進(jìn)行分離鑒定，根據(jù)MicroScan微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行分析。

2．并發(fā)感染的影響因素：對(duì)患者年齡、性別、病因、全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、外科干預(yù)、機(jī)械通氣、連續(xù)性血液凈化治療、低氧血癥等項(xiàng)進(jìn)行單因素分析。

3．炎癥因子：采集SAP患者發(fā)病24 h、30 d靜脈血樣本，由醫(yī)院檢驗(yàn)科采用ELISA法測(cè)定血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平，按試劑盒說明書操作。

4．T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：采集SAP患者發(fā)病24 h、30 d空腹靜脈血，由醫(yī)院檢驗(yàn)科采用流式細(xì)胞儀(型號(hào)：DxFLEX，美國貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、SAP并發(fā)感染的病原菌分布

90例SAP并發(fā)感染患者共檢出105株病原菌，其中74株(70.5%)為革蘭陰性菌，包括大腸埃希菌28株(26.7%)、肺炎克雷伯菌22株(21.0%)、銅綠假單胞菌14株(13.3%)、陰溝腸桿菌4株(3.8%)、產(chǎn)酸克雷伯菌3株(2.9%)和鮑氏不動(dòng)桿菌3株(2.9%)；27株(25.7%)為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌12株(11.4%)、D群鏈球菌7株(6.7%)、表皮葡萄球菌4株(3.8%)、糞腸球菌2株(1.9%)和屎腸球菌2株(1.9%)；4株(3.8%)為真菌，包括光滑假絲酵母菌2株(1.9%)和白色念珠菌2株(1.9%)。

二、SAP并發(fā)感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，膽源性、全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥1周、APACHEⅡ評(píng)分≥11分、外科干預(yù)、機(jī)械通氣是SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，而患者的年齡、性別、連續(xù)性血液凈化治療、低氧血癥與感染發(fā)生無明顯相關(guān)性(表1)。

表1 重癥急性胰腺炎患者并發(fā)感染的單因素分析[例(%)]

三、血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平的變化

發(fā)病24 h，感染組患者血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平顯著高于未感染組；發(fā)病30 d，感染組患者血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平顯著低于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

表2 感染組與未感染組重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后24 h、30 d時(shí)血炎癥因子水平變化

四、T淋巴細(xì)胞亞群分析

發(fā)病24 h，感染組CD4+T淋巴細(xì)胞占比顯著高于未感染組，而CD8+T淋巴細(xì)胞占比顯著低于未感染組；發(fā)病30 d，感染組CD4+T淋巴細(xì)胞占比顯著低于未感染組，而CD8+T淋巴細(xì)胞占比顯著高于未感染組(表3)。

表3 感染組與未感染組重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后24 h、30 d T淋巴細(xì)胞亞群占比

討 論

SAP早期因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損傷，腸道細(xì)菌易位，同時(shí)機(jī)體免疫力降低，最終發(fā)生腹腔感染，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生全身感染，誘發(fā)器官功能衰竭。此外，外科操作、膽道感染等也會(huì)導(dǎo)致腹腔感染。腹腔感染的病原菌主要為革蘭陰性菌[8-10]。

本研究結(jié)果表明，70.5%的腹腔感染菌為革蘭陰性菌，25.7%為革蘭陽性菌。革蘭陽性菌均為球菌屬，可能與侵入性操作、外科操作等有關(guān)。本組真菌感染率低，但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)真菌感染比例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[4]，這可能與抗生素的使用有關(guān)。針對(duì)不明病因發(fā)熱、抗生素等無效患者應(yīng)注意是否發(fā)生真菌感染。此外，本研究90例SAP并發(fā)感染患者共檢出105株病原菌，這表明感染具有多重性。

單因素分析結(jié)果表明，膽源性病因、APACHEⅡ評(píng)分≥11分、全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥1周、機(jī)械通氣治療以及外科干預(yù)是導(dǎo)致SAP患者并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。膽道感染本身就存在細(xì)菌，造成腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。APACHEⅡ評(píng)分可評(píng)估患者生理、健康狀態(tài)，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，故發(fā)生腹腔感染的概率也增加。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)影響腸道黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)與生長(zhǎng)，延緩腸屏障功能的恢復(fù)，因此可增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。機(jī)械通氣治療以及外科干預(yù)等可增加細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，進(jìn)而增加腹腔感染的機(jī)會(huì)。

IL-6、TNF-α為促炎因子，IL-4、IL-10為抗炎因子。杜時(shí)雨等[9]報(bào)道，SAP并發(fā)感染時(shí)IL-6、TNF-α水平明顯升高，同時(shí)IL-4、IL-10水平也會(huì)升高。本研究結(jié)果表明，入院24 h時(shí)感染組患者IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著高于未感染組(P值均<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，表明SAP早期存在過度的炎癥反應(yīng)，且并發(fā)感染者的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。

現(xiàn)代研究認(rèn)為[13]，SAP并發(fā)感染分為兩個(gè)階段：第一階段，病發(fā)誘因?qū)е乱认偌?xì)胞出現(xiàn)損傷，釋放大量炎癥因子，從而激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，此時(shí)機(jī)體免疫系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，促炎因子會(huì)加快胰腺細(xì)胞凋亡，持續(xù)炎癥反應(yīng)誘發(fā)免疫連鎖反應(yīng)。第二階段，機(jī)體促炎因子不斷激活，免疫水平不斷下降，炎癥因子最終抑制機(jī)體免疫，抗炎因子水平降低，導(dǎo)致患者免疫力下降，病情加重。本研究中病發(fā)30 d時(shí)感染組炎癥因子水平顯著低于未感染組，表明導(dǎo)致發(fā)病30 d后患者還未恢復(fù)至健康水平，器官還存在一定程度損傷，證實(shí)SAP感染患者在晚期發(fā)生免疫抑制現(xiàn)象。此外，感染組30 d時(shí)IL-6水平較24 h略高，TNF-α水平則略有降低，未感染組30 d的IL-4、IL-10水平均較24 h時(shí)升高，兩組患者促炎因子、抗炎因子均未恢復(fù)正常。由于未感染組患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度較低，免疫系統(tǒng)不會(huì)被抑制，而抗炎因子不斷激活，因此機(jī)體內(nèi)抗炎因子水平升高，而促炎因子水平會(huì)相對(duì)平穩(wěn)或降低。

人體正常免疫功能是由T細(xì)胞的CD4+與CD8+細(xì)胞亞群的相互作用而維持，CD4+、CD8+細(xì)胞的百分率及它們的比值對(duì)患者免疫狀態(tài)的評(píng)估具有重要的意義。本研究表明，發(fā)病24 h時(shí)感染組患者CD4+/CD8+比值顯著高于未感染組，發(fā)病30 d時(shí)感染組CD4+/CD8+比值顯著低于未感染組(P<0.05)，這與炎癥因子變化趨勢(shì)一致，與羅少媚等[11]報(bào)道相符。研究結(jié)果提示，SAP早期感染組患者的免疫應(yīng)答能力更強(qiáng)烈，導(dǎo)致免疫細(xì)胞的損傷較重，功能恢復(fù)緩慢，故發(fā)病30 d時(shí)細(xì)胞免疫應(yīng)答能力仍低下。CD4+/CD8+比值降低提示機(jī)體免疫細(xì)胞效能減退，并促使B淋巴細(xì)胞大量增殖，進(jìn)一步加重患者機(jī)體免疫損壞，增加患者外源性病原感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SAP并發(fā)感染患者主要以革蘭陰性菌為主，誘發(fā)SAP感染因素較多，應(yīng)做好防治措施。SAP患者早期存在過度免疫，晚期出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，在臨床治療時(shí)應(yīng)給予重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突