胰十二指腸切除術后出血的風險評估與防范護理策略

彭琳 韓文軍 陸小英

1海軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉學部，上海 200433；2海軍軍醫大學第一附屬醫院護理處，上海 200433

【提要】 術后出血是胰十二指腸切除術最常見并發癥之一，盡早識別并遏制出血進展是胰腺外科醫護人員關注的難點問題。本文旨在對胰十二指腸切除術后出血風險因素和防范護理策略進行梳理，探究該類手術后出血的防范管理模式，為形成胰十二指腸切除術后出血風險預測工具及實施程序化防范護理提供參考依據。

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭占位性病變、慢性胰腺炎局限胰頭并伴嚴重疼痛的常見手術方式。該手術在切除病變部位的同時需行胃空腸、胰腸及膽腸3處吻合以完成消化道重建，手術過程復雜、創傷大、耗時長，是腹部外科最為復雜的四級手術之一[1]。術后出血是PD最為常見的并發癥，一旦發生出血若不能及時發現并有效處置，則可能發展為休克，增加死亡風險[2-4]。因此，及早甄別胰十二指腸切除術后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)危險因素，應用預警管理，可降低出血并發癥同時改善患者臨床結局[5]。護士是PD患者的直接照護者，需要具備識別PPH風險并依據風險管理程序為患者提供防范護理的能力。本文就PPH風險因素及防范策略綜述如下。

一、概念界定

1．術后出血：手術后24～48 h內傷口可有滲血、滲液，引流管內可見血性引流液，如果出血量在24 h內不超過200 ml，且生命體征平穩則出血屬于正常現象。如果術后引流管內引流出的血性液體超過100 ml/h且持續數小時，就應考慮為術后出血。患者可出現煩躁、口渴、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、脈壓差縮小等失血性休克表現，特別是在輸注足夠血液后患者的休克征象和檢測指標沒有好轉，或反而加重，或者一度好轉而后又惡化者，都提示為術后出血[6]。

2．PPH：2017年國內學者就2007年國際胰腺外科學研究小組[7]對PPH的界定結合國情進行了更新[4]。PD后發生出血，通常表現為腹腔引流管或胃腸減壓器內出現血性液體，也可表現為便血，伴心率、血壓等生命體征改變、血紅蛋白濃度下降。當出血未得到控制，可發展為低血容量性休克，如進一步加重甚至會增加死亡風險。

3．風險識別與預警管理：風險識別是指對潛在和存在的各種護理風險進行識別與歸類，并分析產生風險事故原因的過程。預警管理是指將識別到的風險信號進行預先警示，以采取預見性干預措施，減少護理風險發生[8]。按照風險管理理論，外科護士如能通過對PD患者的篩選評估，識別高危人群，則有利于發現早期出血并采取針對性干預措施，以避免出血進一步加重導致休克甚至死亡。

二、PPH危險因素

2017年歐洲麻醉學會指出[9]，圍手術期出血危險因素包括3個方面，術前：血小板計數、國際標準化比值、部分凝血活酶時間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥、貧血、血友病等出血性疾病；術中：手術種類、液體量、尿量、出血量、血制品輸注、體溫；術后：氧分壓、血小板計數、國際標準化比值、部分凝血活酶時間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥。有研究者[10]對上海市5所三甲醫院40名專家進行兩輪函詢，得出普外科術后出血危險因素包括4個方面：術前因素包括患者年齡≥60歲、高血壓、營養不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血、既往相關手術史；手術因素包括時間≥3 h、級別≥3、失血量≥500 ml、開放手術方式、麻醉時間≥3 h；術后因素包括高血壓、肝功能異常、凝血功能異常、感染、營養不良；其他因素包括術前或術后使用抗凝藥、惡性腫瘤、手術醫師術齡≤5年。相關學者回顧PD病例，分析PPH危險因素，其與普外科術后出血略有差異。

1．患者因素：有學者發現65歲及以上患者PPH發生率增加，是<65歲患者的2.9倍[11]。Carol等[12]發現PD術后男性患者更易發生出血，與羅驍等[13]研究結果一致，但這一結論仍缺乏合理依據。

術前患有高血壓、營養不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血會增加術后PPH發生，這與普外科術后出血危險因素一致[13]。有學者認為術前白蛋白水平<30 g/L是營養不良造成PPH的獨立危險因素[3]，白蛋白下降導致吻合口愈合不良，易出現腹水和胰瘺等，從而增加出血風險。對于因胰頭占位造成膽道阻塞出現梗阻性黃疸的患者，膽紅素極度增高，損傷肝細胞，導致凝血功能障礙，出血風險增加。PPH患者膽紅素水平高于正常值10倍，即≥171 μmol/L，其術后出血風險比膽紅素水平<171 μmol/L患者高6.85倍[14]。既往相關手術史會增加普外科術后出血風險，理解為原手術部位二次手術會增加術后出血風險，而對行PD患者，既往只要存在腹部手術史，都會造成腹腔黏連，提高PD難度系數，增加PPH風險[3]。此外胰腺腫瘤長徑>3 cm、胰管直徑<0.4 cm患者出血風險也會增加[15-16]。

2．手術因素：(1)手術、麻醉時間和術中失血量。術中大量失血時會丟失凝血因子，從而影響凝血功能，而手術時間長又可增加術中低體溫發生率，體溫過低會使凝血酶原活性降低，血小板聚集功能受損，進一步導致凝血機制紊亂，因此術中大出血和手術時間長都是增加術后出血的因素。PD作為腹部外科四級手術，平均手術時間5 h[17]，術后出血并發癥發生率高。而手術、麻醉時間越長，術中失血量越多則發生術后出血風險越高。(2)手術方式。對于行胰腺手術患者來說，病變一旦侵及周圍相鄰大血管，術中需進行血管重建，手術時間就會延長，血管重建后又需使用抗凝藥物以防血管吻合處血栓形成，由此術后出血發生率增高。Gao等[3]發現血管重建是PPH的危險因素。顧鈞等[18]發現，部分術者采用胰胃吻合，PPH發生率增加，這可能與胰胃吻合術后胃液對胰腺斷面侵蝕等相關。(3)液體治療。PD手術創傷較大、液體丟失多，如術中輸注液體過多會造成組織水腫，增加循環、呼吸系統負擔，增加組織缺氧，提高出血風險[19]。

3．術后因素：影響PPH的術后因素包括胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空延遲，PPH的嚴重程度與胰瘺的嚴重程度呈正相關[3]。PD術后并發癥會相互影響，胰瘺、腸瘺或膽瘺會增加術后感染率，感染可進一步加速周圍組織血管侵蝕，造成吻合口或結扎血管殘端出血；胰液、腸液、膽汁可刺激周圍組織血管并腐蝕吻合口，膽汁、腸液可激活胰酶，進一步侵蝕周圍血管造成出血。

4．醫護人員因素：胰腺外科手術不僅手術部位隱匿，術中還需消化道重建、周圍鄰近門靜脈等大血管重建，手術復雜。國際胰腺外科學研究小組[7]認為，導致早期出血的主要原因不僅與醫師術齡較低有關，還與手術經驗缺乏、PD技術不熟練有關。外科護士對術后出血危險因素評估與預見性護理知識掌握相對不足，以致處理不及時，一定程度上使術后出血發生率增加[20]。

三、PPH的護理防范策略

預警評估能提高圍手術期護理的前瞻性與主動性。出血風險評估涉及患者、手術、術后與醫護人員4個方面。目前臨床常用的出血評估工具有4個，《普外科術后出血危險因素評估表》[10]適用于所有普外科術后患者，但未聚焦專科疾病特點；《接受手術或侵入性手術的出血風險評估表》[21]可以為術前或有創操作前出血風險評估提供推薦意見，但并不適用于手術后出血風險評估；《POSSUM評分系統》[22]已被廣泛應用于普外科手術風險的評估，包括PD風險預測[23]；《Clavien-Dindo評分法》[24]也被運用至PD并發癥分級評估中[25]，但該系統只能總體評價病情程度，并不能反映各類并發癥如出血的影響程度。因此目前缺乏針對PD術后出血風險評估預測工具。

術后出血的程序化防范策略主要包括高危患者重點監護、營養支持、改善肝功能與凝血功能、目標導向液體治療、防控低體溫、關注與識別消化道瘺、降低胃排空延遲、制定出血后應急預案、構建多學科協作團隊等方面。

1．高危患者重點監護：手術后患者轉回病房時，外科護士應該與麻醉、手術醫師進行詳細交接，了解術中情況，具體可參考SBAR標準化醫護溝通模式，即Situation-現狀，Background-背景，Assessment-評估，Recommendation-建議。同時給予吸氧、心電監護，嚴密監測患者意識及生命體征。對于年齡≥65歲、高血壓、既往有腹部手術史、肝功能差、凝血功能障礙等高危患者應警惕PPH發生。PPH的時間從術后4 h到35 d不等，中位時間為6 d[15]，因此需要通過篩選高危患者實施重點監護，必要時應轉入重癥監護病房進一步加強監護。

2．營養支持：建議自術前就開始早期營養風險篩查，滿足以下1項內容即需營養支持[26]：6個月內體重減輕>15%；體重指數<18.5 kg/m2；營養風險評分(2002)>5分；血清白蛋白<30 g/L(沒有肝腎功能障礙的患者)。術前可進食高蛋白、低脂飲食，進食困難者可適當補充白蛋白或血漿。術后48 h內對PD患者啟動腸內營養有利于術后胃腸道黏膜修復，無法進食者可通過鼻胃管供給，當腸內營養不能滿足康復的營養需求時(<60%需求熱量)，建議術后早期實施腸外營養支持[27]。

3．改善肝功能與凝血功能：關注患者肝功能尤其膽紅素變化，應用血栓彈力圖儀器監測患者凝血功能，必要時抽血查血常規，并觀察患者全身黃疸及有無出血點等[27]。對于梗阻性黃疸合并發熱及急性膽管炎等感染表現，應先行膽管引流；血清膽紅素>250 μmol/L黃疸患者術前是否膽管引流存在爭議，有學者擔心膽管引流增加感染及膽瘺的發生，建議多學科綜合討論后決策[19]。長期服用阿司匹林的患者擬行PD前2周停藥，以減少術后出血發生[27]。術后可預防性使用維生素K，必要時輸注血小板、冷沉淀等有助于改善術后凝血功能紊亂。

4．目標導向液體治療：術中及術后監測患者尿量情況，通過采用監測心血管系統和血管內容量匹配度，糾正血容量不足，建立以目標為導向的液體治療理念，避免術中、術后容量負荷過重[19]。建議維持血壓下降和心率加快幅度≤正常值20%，中心靜脈壓4～12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量維持在>0.5 ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度>65%，每搏出量變異度≤13%[28]。

5．防控低體溫：術中積極預防低體溫，每30 min監測并記錄體溫，盡可能減少皮膚暴露，采用充氣式加溫儀等設備維持體溫≥36℃，用于腹腔沖洗的液體宜加溫至37℃。術后每15～30 min監測體溫，患者體溫≥36℃方可離開麻醉恢復室，返回病房后每4 h監測1次體溫，如體溫<36℃，應立即采用壓力暖風毯、輸液加溫設備等進行加溫，復溫期間每隔30 min監測1次，直至體溫正常[29]。

6．關注和識別消化道瘺：鑒于PD術后較高的并發癥發生率，建議術中應常規放置腹腔引流管，術后需觀察腹腔引流液色、質、量，關注有無消化道瘺發生[27]。強調引流管護理的重要性，尤其腹腔雙套管需保持負壓0.02～0.04 Mpa，如有出血傾向時降低負壓吸引，根據引流液調整沖洗速度。術后腹腔引流液正常為淡血性，如為黃色清亮狀則考慮膽瘺，引流液為腸液樣并伴感染癥狀則考慮腸瘺。由于胰液為無色透明，胰瘺需通過引流液或血淀粉酶指標判斷。腫瘤長徑>3 cm壓迫局部組織伴水腫、胰管直徑<0.4 cm可致胰液引流不暢，增加胰瘺風險，因此需加強監測淀粉酶。Zelga等[30]認為術后第1天引流液淀粉酶<1 400 U/L，術后第2天<768 U/L時可考慮拔除引流管，其對于術后胰瘺的陰性預測值為97%～99%，因此可視腹腔引流液的性質和量及腹部體征、淀粉酶濃度早期評估拔除引流管。

7．預防胃排空延遲：為預防PD術后胃排空延遲，維持液體出入量平衡，需及早進食并實施早期下床活動，有助于術后腸功能恢復，減少胰瘺發生，也有助于降低繼發性胃排空延遲的發生率[3]。PD后不常規留置鼻胃管，但對胃排空延遲患者仍需放置。

8．制定出血后應急預案：目前關于PD術后風險評估工具，更多為醫療領域對手術后胰瘺風險的預測及預警識別后處置[31]，尚無有關出血預警識別后處置。2017版專家共識[4]建議胰腺術后采用Clavien-Dindo分級系統，評估并發癥分級程度，并根據分級結果進行預警或實施治療策略，因此建議以此分級系統為基礎，構建出血預警識別后應急預案，包括PPH評估、判斷、處置與效果評價等，同時需要對所有護理人員進行培訓，并評價培訓成效。

9．構建多學科協作團隊：手術團隊的專業技術水平直接影響術后治療效果及早期PPH的發生[3]，因此建立一個專門從事胰腺多學科協作專業團隊尤為必要。2018年美國國家綜合癌癥網指南建議PD應在大型醫療中心、由有手術經驗的胰腺外科醫師施行。因此可由經驗豐富的胰腺外科醫師牽頭組建包括胰腺外科醫療與護理、手術室、麻醉科、消化內科、影像科、病理科、超聲科等多學科團隊，參加人員均經驗豐富，有決策能力，分工合作，根據患者病情制定圍手術期治療方案。術中胰腺外科醫師、麻醉醫師、手術室護士要相對固定，默契合作。胰腺外科護士參與患者治療全過程，術后仔細觀察與綜合評估，預警識別PPH高危人群，匯報外科醫師作為指導與決策，共同制定并執行干預措施，醫護協同完成PPH預警管理。

綜上所述，PTH危險因素與普外科術后出血略有差異，涉及患者、手術、術后與醫護人員4個方面影響因素，護理人員針對術后出血提出了防范策略，但缺少循證依據，且目前缺乏針對PD術后出血風險評估預測工具。因此建議基于風險管理理論，在術后出血危險因素基礎上，形成PTH風險評估，識別高危患者，并實施基于評估結果的配套預警防范措施，從而實現為患者提供安全、優質、專業的預見性護理服務目標，以確保患者術后順利康復。

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