辨證治療新型冠狀病毒肺炎出院后核酸復檢陽性2例報道*

李桂偉 ，李凱霖 ，郭夢圓 ，孫宏源 ，毛靜遠 ，劉新橋

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.中南大學湘雅醫學院，長沙 410013）

2020年1月31日世界衛生組織宣布新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情為國際關注的突發公共衛生事件（PHEIC）[1]。2月28日，世界衛生組織將疫情全球風險級別由“高”上調至“很高”[2]。目前，中國疫情總體形勢積極向好，截至3月1日治愈出院比例達到52.1%[3]。但隨著治愈患者數量的增加，全國多地開始出現患者出院后核酸復檢陽性的病例，天津市也于2月27日出現2名出院后核酸復檢陽性患者。為進一步發揮中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎的作用，天津市于2月16日組建1支由天津中醫藥大學第一附屬醫院范玉強書記為總領隊的中西醫結合醫療隊定點支援天津市海河醫院，前兩名出院后核酸復檢陽性患者由中西醫結合醫療隊收治。筆者作為患者的主管醫師，在參考國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和天津市衛生健康委員會發布的《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第三版）》[5]基礎上，對患者單純應用中醫藥辨證治療，取得了較好的臨床效果，結合對患者病情發展的梳理，特匯報如下。

1 典型病案

1.1 病案1 患者女性，35歲，為天津市第43例確診患者，為重型病例，是寶坻聚集性案例中最早發熱的病例，經天津市疾控中心判定為寶坻百貨大樓案例的感染源[6]。于2020年1月21日出現發熱，體溫38.5℃，于當地社區門診予“退熱針”“頭孢類”藥物治療后體溫下降。1月24日患者再次發熱，體溫最高39℃，于寶坻區海濱醫院門診就診，予“退熱消炎”等治療，病情未見好轉。1月27日患者于寶坻區人民醫院感染科門診就診，胸部計算機斷層掃描（CT）示雙肺散在斑片影、磨玻璃密度影。1月28日和1月29日兩次查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。1月30日患者仍有發熱，就診于天津市胸科醫院急診，查血常規：白細胞6.54×109/L，淋巴細胞1.36×109/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒檢測RNA陰性。1月31日就診于天津醫科大學總醫院急診，查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。2月1日查兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經市級醫療救治專家組會診，考慮新型冠狀病毒肺炎確診病例，轉至天津市定點收治醫院天津市海河醫院住院治療。入院后予中西醫結合治療，患者體溫降至正常，復查胸部螺旋CT提示雙肺上、下葉及右肺中葉磨玻璃密度影范圍均縮小，且密度淺淡。2月8日及2月10日經兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，經專家組評估后同意出院。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]意見，患者出院后隔離觀察，期間無發熱及呼吸道癥狀，2月26日解除隔離前復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，于2月27日再次收入天津市定點收治醫院。

患者再次入院時神情焦慮，自覺乏力，寐差，大便溏，每日1次，無發熱，無明顯呼吸道癥狀，飲食尚可，舌淡暗胖齒痕，苔薄（見圖1A），脈滑細。自述既往月經不調，已停經半年余，曾就診于京津多家醫院未見效，否認其他病史。胸部CT：雙肺成馬賽克衰減型，考慮小氣道病變或肺血分布不均勻，余化驗檢查均未見明顯異常。入院西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（復陽）。中醫診斷：疫病（恢復期），證候診斷：氣虛血瘀證。采用單純中藥湯劑治療，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第三版）》[5]中恢復期（肺脾氣虛證），中醫治以益氣健脾、活血化瘀。處方：生薏苡仁15 g，陳皮6 g，黨參 15 g，炒白術 10 g，茯苓 15 g，炒六神曲 10 g，桃仁15 g，紅花 10 g，生黃芪 30 g，升麻 5 g，桔梗 10 g，砂仁（后下）10 g，白扁豆 10 g，山藥 10 g，蓮子 10 g，芡實 10 g，當歸 10 g，遠志 10 g，炒酸棗仁 15 g，炙甘草6 g，共3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，每次100 mL（2月27日下午2時第1次服藥）。2月29日上午10時查房，患者情緒較前穩定，自述乏力好轉，睡眠改善明顯，大便成形。舌淡暗胖齒痕略減，苔薄（見圖1B），脈滑細。患者分別于2月29日、3月1日兩次復測痰新型冠狀病毒核酸均為陰性，經天津市級醫療救治專家組會診，于3月2日再次出院繼續隔離觀察，第2次住院時間為4 d，總病程41 d。

圖1 病案1患者舌象變化Fig.1 Changes in the patient’s tongue of case 1

1.2 病案2 患者男性，36歲，于2020年1月18日—1月22日去武漢出差，1月22日下午由武漢去往湖北棗陽，1月26日由棗陽自駕返津。患者于1月29日出現發熱，體溫最高38℃，咳嗽，干咳為主，無呼吸因難，無腹痛腹瀉，就診天津市第三中心醫院，當時體溫正常，未給予特殊檢查治療。患者回家后自測體溫仍高，自行服用“頭孢、連花清瘟膠囊、布洛芬”（具體劑量不詳）。1月30日患者又就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第983醫院和平分院，留取咽拭子送檢新型冠狀病毒核酸陽性，經市級醫療救治專家組確診為天津市第29例病例，為普通型病例，收入天津市定點收治醫院天津市海河醫院住院治療。入院后予中西醫結合治療，2月8日患者體溫恢復正常，咳嗽癥狀好轉，2月9日復查胸部CT示雙肺上葉、下葉、右肺中葉病灶較前明顯吸收，2月11日及2月13日經兩次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，經專家組評估后同意出院。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]意見，出院后隔離觀察，2月27日復查新型冠狀病毒核酸陽性，再次收入天津市定點收治醫院。

再次入院時患者神情焦慮，偶咳嗽，咯少量白痰，胸部輕度憋悶，口咽干，微有盜汗，無發熱，飲食尚可，夜寐佳，二便調，舌淡紅略胖有齒痕，苔薄微黃稍干（見圖2A），脈細數。胸部CT：右肺中葉可見索條影，考慮慢性炎癥，余化驗檢查均未見明顯異常。入院西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（復陽）。中醫診斷：疫病（恢復期），證候診斷：氣陰兩虛證。采用單純中藥湯劑治療，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第三版）》[5]中恢復期（氣陰兩虛證），中醫治以益氣養陰、祛邪扶正。處方：北沙參 20 g，麥門冬 15 g，蘆根 30 g，炒扁豆 10 g，桑葉10 g，蜜桑白皮 20 g，地骨皮 10 g，馬鞭草 10 g，紫苑15 g，百部 10 g，浙貝母 10 g，甘草 6 g，共 3 劑，每日1劑，水煎早晚分服，每次100 mL（2月27日下午5時第1次服藥）。2月29日上午10時查房，患者情緒較前穩定，自述胸悶消失，咳嗽咯痰、口干咽干等癥狀明顯減輕。舌淡齒痕略減，苔薄稍干（見圖2B），脈細數。患者分別于3月1日和3月3日兩次復測痰新型冠狀病毒核酸均為陰性，經市級醫療救治專家組會診，于3月3日再次出院繼續隔離觀察，第2次住院時間為6 d，總病程35 d。

圖2 病案2患者舌象變化Fig.2 Changes in the patient’s tongue of case 2

2 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫學疫病范疇，中醫學很早就對疫病有明確的認識[7]。《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”對疫病的傳染性和發病特點進行了精準描述。《瘟疫論》云：“夫瘟疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地之間別有一種疫氣所感。”明確提出疫病的單獨致病原因。中醫學在無數次與疫病斗爭中，積累了大量診療方法[8]。在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情過程中，國家衛生健康委員會從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[9]到《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]均明確建議中醫藥治療。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第三版）》[5]均有針對恢復期的中醫藥診治方案[10]，對于臨床上發熱已退且肺炎吸收的核酸檢查陽性患者可參照診療，出院后核酸復檢陽性患者也在此列。

盡管新型冠狀病毒感染出院后核酸復檢陽性的機制還有待探索[11]，但可從中醫學角度進行分析。前期研究[12-14]已發現天津市病例濕邪致病的表現占有相當大的比例，這2例患者總病程均達1個月以上，病程綿長，再次入院時均有中上焦癥狀，舌有齒痕，脈有滑象，符合濕邪致病特點。濕邪黏膩，最易耗氣傷陰，邪正斗爭日久，邪雖退而正未復，是其核酸復檢陽性的中醫病機。2例患者再入院后均明顯存在著氣虛和（或）陰虛的表現，正如《金匱鉤玄》中云“溫病，眾人病，一般者是，又謂天行時疫，有三法，宜補、宜降、宜散”，因而應關注疫病氣陰的損傷情況，并將祛邪扶正、益氣養陰貫穿其中。同時，既往研究中部分患者在疾病早期已出現消化道癥狀，結合2例患者的臨床表現，筆者認為新型冠狀病毒感染后脾氣的損傷同樣較為突出。“脾為后天之本，氣血生化之源”，故而在恢復期中醫治療的過程中，健脾祛濕也應當給予高度重視。

具體而言，病案1患者乏力、寐差、便溏，舌淡暗胖有齒痕，苔薄，脈滑細均為脾氣虛弱之象，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》[9]中肺脾氣虛證。筆者在參考推薦處方基礎上，結合參苓白術散之意，補脾益氣，滲濕止瀉，培土以生金。而患者既往又有月經不調，舌脈略帶瘀象，因而適當加入活血藥物，取得較好療效。病案2患者偶咳嗽，咯少量白痰，胸部輕度憋悶，口咽干，微有盜汗均為氣陰兩虛之癥，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[9]中氣陰兩虛證，筆者在參考推薦處方基礎上，結合沙參麥冬湯之意，治以益氣養陰，清養肺胃，對于恢復期患者表現出來的干咳、口咽干等癥狀有明顯的改善作用。同時在治療中加入馬鞭草，其具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效，現代藥理學研究認為其具有抗炎止痛鎮咳等功效，針對患者恢復期影像學檢查中索條影的吸收，筆者認為合理地使用這味活血化瘀藥物應有較好的療效。

中醫藥治療可能對新型冠狀病毒感染出院后核酸復檢陽性患者有一定的作用，治法以益氣健脾、養陰潤肺為主，臨床中可結合指南中恢復期診療方案辨證施治。